醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書(編輯修改稿)
2024-11-02 17:01 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 ：與患者關(guān)系：郵政編碼：□患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□委托代理人、□其他直系親屬：（如果不是患者本人必須附身份關(guān)系證明材料、授權(quán)文件；如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的全部合法繼承人。）甲乙雙方就患者（身份證號(hào)碼：）于年月日至年月日因診斷在甲方住院治療（住院病案號(hào)或門診病歷號(hào)）期間發(fā)生的醫(yī)療糾紛，乙方認(rèn)為甲方造成xxx 醫(yī)療損害，現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。一、甲方同意一次性補(bǔ)償乙方人民幣元，并減免乙方所欠的人民幣元醫(yī)療費(fèi)用。補(bǔ)償乙方人民幣 元的費(fèi)用中包括住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、喪葬費(fèi)、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫(yī)療糾紛相關(guān)的所有費(fèi)用。二、甲方在調(diào)解書生效后（法院下達(dá)調(diào)解書后）十日內(nèi)，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補(bǔ)償費(fèi)用，乙方收到甲方給付補(bǔ)償費(fèi)后應(yīng)向甲方出具書面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。三、乙方承諾本協(xié)議生效后十日內(nèi)火化尸體，自收到甲方所給付的人民幣補(bǔ)償款之后，此糾紛即告終結(jié)。乙方不會(huì)再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責(zé)任，并承諾不會(huì)從事或者散布任何可能影響甲方名譽(yù)的行為。四、甲方如果違反本協(xié)議的約定，應(yīng)向乙方支付 人民幣的違約金；乙方如果違反本協(xié)議的約定，則除退還其依據(jù)本協(xié)議所取得的人民幣的或補(bǔ)償費(fèi)外，還應(yīng)向甲方支付人民幣的違約金。五、本協(xié)議一式貳（叁）份，甲、乙雙方（法院）各持一份，貳（叁）份協(xié)議書具有 同等法律效力。六、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字（蓋章）起生效。甲方：（蓋章）乙方：
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