醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)推薦五篇(編輯修改稿)
2024-10-29 12:32 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 療質(zhì)量部分：病歷質(zhì)量情況2012年第三季度質(zhì)控室抽查終末住院病歷142份，通過抽查病歷，甲級病歷103份，乙級病歷39份，%，丙級病歷1份。第三季度病歷書寫排名情況，分別是兒科、婦產(chǎn)科、內(nèi)科、骨科、外科。全院病歷書寫普遍存在共性的問題：⑴個別病歷首頁填寫存在缺項及誤填：如出院情況與出院小結(jié)中的治療結(jié)果不相符、搶救次數(shù)填寫錯誤、過敏藥物漏填、患者身份證號漏填或者與出生日期不相符、病理診斷、損傷、中毒因素漏填等。⑵主訴書寫不規(guī)范，骨科、外科較為明顯，現(xiàn)病史相關(guān)陰性鑒別癥狀描寫不全，手術(shù)科室醫(yī)師書寫體格檢查中對一些陽性體征漏填或陽性體征與?？魄闆r描寫不一致。尤其是在危重患者的病歷書寫，如昏迷患者，前后出現(xiàn)不一致書寫常見，臆斷病歷較多（昏迷患者的語顫、腹部觸診、聽力、嗅覺、感覺系統(tǒng)等查體），確診診斷、補充診斷不及時。⑶首次病程記錄中體格檢查內(nèi)容繁瑣，重點不突出；診斷依據(jù)不充分，鑒別診斷不規(guī)范（如“病史明確”、“診斷明確”等術(shù)語明顯增多。）。輔助檢查分析不全，使用抗生素依據(jù)不足。術(shù)前討論記錄及轉(zhuǎn)院討論記錄三級醫(yī)師的發(fā)言內(nèi)容無內(nèi)涵，術(shù)前討論記錄內(nèi)容不全，缺乏對手術(shù)中可能發(fā)生的意外應(yīng)采取什么措施補救的記錄。搶救記錄缺少醫(yī)師對于病情的分析指導(dǎo)意見。到目前為止病程記錄中仍出現(xiàn)相互拷貝，內(nèi)容類同的現(xiàn)象。⑷病情評估：大部分科室均能如期進行病情評估，但個別醫(yī)師對病情評估制度執(zhí)行不到位，報病重病人應(yīng)3天進行1次病情評估，個別醫(yī)師病情評估內(nèi)涵不到位，缺乏描述病情的轉(zhuǎn)歸、診療方案的調(diào)整、下一步采取治療措施等內(nèi)容。⑸三級醫(yī)師查房記錄：上級醫(yī)師查房記錄存在缺陷（對于診斷依據(jù)的分析沒有重點突出，缺乏特征性，而是簡單的復(fù)制現(xiàn)病史及體格檢查，缺乏對鑒別診斷的分析意見）。個別科室醫(yī)師記錄大查房時，標題上未明確的表示大查房或者在記錄主治醫(yī)師查房錄時，未注明上級醫(yī)師的職稱。⑹上級審核把關(guān)：仍有部分臨床科室上級醫(yī)師未審閱大病歷或只簽名不審閱或手簽名不及時的現(xiàn)象，醫(yī)囑中有院內(nèi)會診一次，但是病歷中缺少會診單等?！妒中g(shù)安全核查表》缺少主刀醫(yī)師手簽名；會診記錄主治醫(yī)師未電子簽名或手簽名。(7)各種同意書的書寫問題：①醫(yī)患溝通記錄：內(nèi)容繁多，無重點；②委托書：患者欄代簽較多，病歷中出現(xiàn)不適代理人簽字現(xiàn)象。③手術(shù)同意書：書寫無針對性，大部分手術(shù)同意書一樣。④轉(zhuǎn)院及自動離院告知書：模版未修改，內(nèi)容不完善。⑤輸血四聯(lián)單：填寫不全；輸血種類不符；無醫(yī)師簽字。(8)運行病歷除存在上述情況外，還普遍存在：病程記錄不能及時書寫，有缺漏現(xiàn)象，臨床路徑運行情況第三季度臨床路徑運行122例，入組121例，入組率99%，完成74例，完成率61%。主要審核9月份臨床路徑，主要問題如下：（1）、醫(yī)囑時間與路徑不相符；（2）、護理級別不符（3）、用藥混亂與路徑無關(guān)（4）、各種處理不安路徑要求，隨意添加。（5）、各種變異無記錄（6）、疾病與路徑不符合，（第一診斷不是路徑名稱）處方分析（1）疾病名稱未填（2）藥物作用于疾病不相符（3）書寫格式錯誤住院病歷抗菌藥物點評情況在住院患者一類切口預(yù)防性使用抗生素100%，超范圍使用抗生素問題普遍，越級使用抗生素?zé)o審批及說明。醫(yī)師交接班執(zhí)行情況第三季度各臨床科室醫(yī)師交接制度執(zhí)行到位，未出現(xiàn)缺漏醫(yī)師交接記錄及記錄不全的現(xiàn)象。二、部門規(guī)章制度及核心制度部分大部分科室都能如期進行核心制度、部門規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，但學(xué)習(xí)掌握情況不好，知曉率不高，所以執(zhí)行的也不到位。尤其是會診制度執(zhí)行的不到位，科室間會診在會診單發(fā)出去后，并在反復(fù)催促下才來會診，而且不能妥善處理病人，有相互推諉的現(xiàn)象。三、建議各科主任應(yīng)加強科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員對2010年版《病歷書寫基本規(guī)范》、首診負責(zé)制、三級查房制度、會診制度、危重
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