【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 管理作為醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，主要體現(xiàn)在病案質(zhì)量，十五項(xiàng)醫(yī)療核心制度的嚴(yán)格執(zhí)行，院內(nèi)新技術(shù)新業(yè)務(wù)與各項(xiàng)臨床應(yīng)用技術(shù)的規(guī)范管理，人員培訓(xùn)與考核，不良事件管理，醫(yī)療爭(zhēng)議與糾紛的及時(shí)處理、臨床路徑管理等方面，現(xiàn)將本醫(yī)療質(zhì)量工作中存在的問(wèn)題總結(jié)分析如下：一、病案質(zhì)量2020年上半年，通過(guò)病案質(zhì)控，在一定程度上從側(cè)面了解各科室對(duì)醫(yī)療核心制度的落實(shí)及執(zhí)行情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題，提出改進(jìn)意見(jiàn)。重點(diǎn)對(duì)病歷完成時(shí)限，醫(yī)患溝通與有效告知記錄，會(huì)診制度落實(shí)及會(huì)診記錄的及時(shí)書寫，門急診記錄及留觀病歷的規(guī)范書寫，病案首頁(yè)的規(guī)范填寫等幾方面內(nèi)容進(jìn)行檢查督導(dǎo)。通過(guò)全年的門診病歷、住院運(yùn)行與終末病歷質(zhì)控，病案質(zhì)量較前有所提高，但仍發(fā)現(xiàn)許多問(wèn)題。（一）門診病歷門診病歷大部分能夠及時(shí)、完整書寫，質(zhì)量較前有所提高，但個(gè)別科室因門診量偏高或其他原因，存在部分患者未書寫門診病歷或書寫內(nèi)容簡(jiǎn)單、不完整、不規(guī)范的現(xiàn)象，書寫質(zhì)量因檢查督導(dǎo)的力度與頻次呈現(xiàn)一定波動(dòng)。本規(guī)范了急診留觀病歷的書寫，（二）住院病歷質(zhì)控工作中發(fā)現(xiàn)住院病歷存在比較突出的問(wèn)題：1．首頁(yè)填寫不規(guī)范，過(guò)敏史與首程、入院記錄等不符合，首頁(yè)診斷遺漏等。2．病程記錄、三級(jí)查房不規(guī)范，記錄內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單、空泛，缺乏必要的指導(dǎo)性內(nèi)容，記錄時(shí)限亦把握不嚴(yán)，記錄內(nèi)容如同流水賬，對(duì)異常檢驗(yàn)檢查結(jié)果照搬照抄，缺少必要的分析、判斷，對(duì)病情變化和處置方案記錄不及時(shí)。3．診斷依據(jù)不充分，鑒別診斷單一、不規(guī)范、模式化，輔助檢查分析不全、缺乏描述病情的轉(zhuǎn)歸，以及對(duì)診療方案調(diào)整的說(shuō)明等。4．手術(shù)科室的術(shù)前討論記錄三級(jí)醫(yī)師的發(fā)言內(nèi)容無(wú)內(nèi)涵，有的術(shù)前討論記錄內(nèi)容不全，缺乏對(duì)手術(shù)中可能發(fā)生的意外應(yīng)采取什么措施補(bǔ)救的記錄。5．病程記錄中仍存在相互拷貝，內(nèi)容雷同或前后內(nèi)容矛盾的現(xiàn)象，此現(xiàn)象較為普遍。6．搶救、疑難等各種討論記錄，缺少上級(jí)醫(yī)師對(duì)于病情的分析指導(dǎo)意見(jiàn)，上級(jí)醫(yī)師審核把關(guān)不嚴(yán)。7．部分臨床科室上級(jí)醫(yī)師未審閱大病歷或只簽名不審閱，上級(jí)缺簽名現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。如《手術(shù)安全核查表》缺少主刀醫(yī)師簽名，醫(yī)囑中有院內(nèi)會(huì)診一次，但是病歷中缺少會(huì)診記錄，以及醫(yī)療告知缺簽名或填寫不完整等。8．小結(jié)記錄不完整，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)和死亡討論記錄等內(nèi)容簡(jiǎn)單，不能反映治療情況、目前狀況和下一步治療措施。9．知情同意不確認(rèn)，特殊檢查、治療和手術(shù)方式改變，無(wú)家屬簽字確認(rèn)，給日后留下糾紛隱患。10．知情告知不規(guī)范，缺少疾病相關(guān)內(nèi)容的告知，如治療方案、手術(shù)方式、病情變化等內(nèi)容告知欠缺。11．質(zhì)量評(píng)定不嚴(yán)格，科室病歷質(zhì)控員對(duì)病歷等級(jí)評(píng)定把關(guān)不嚴(yán)，所有出院病歷均評(píng)定為甲級(jí)病案，我院要求終末病歷必須達(dá)到甲級(jí)病案，但通過(guò)對(duì)終末病歷的質(zhì)控發(fā)現(xiàn)，仍存在單項(xiàng)否決項(xiàng)目的終末病歷。12．終末病歷返修率較高，已經(jīng)在病案室上架的終末病歷常因錯(cuò)誤需要申請(qǐng)修改。（三）原因分析無(wú)論是門診病歷還是住院病歷，都應(yīng)及時(shí)、完整、規(guī)范書寫，一旦發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議，醫(yī)療文書是證明醫(yī)生診療行為是否規(guī)范的有力證據(jù)。通過(guò)分析，認(rèn)為導(dǎo)致缺陷的原因較多，但歸納起來(lái)主要有幾點(diǎn)：1．部分醫(yī)師（各級(jí)都有）缺乏自律。譬如主治醫(yī)生忙于應(yīng)對(duì)患者，無(wú)暇顧及病歷書寫，而由下級(jí)醫(yī)師（主要是住院醫(yī)師）完成病歷書寫，因未履行對(duì)下級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)，且對(duì)病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量疏于把關(guān)，科室質(zhì)控員未認(rèn)真開(kāi)展病歷質(zhì)控工作，致使病歷書寫質(zhì)量不過(guò)關(guān)。2．年輕醫(yī)師缺乏足夠的責(zé)任心，基本功不扎實(shí)，在查房過(guò)程中對(duì)上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)和意見(jiàn)沒(méi)有認(rèn)真記錄，致病程記錄不能如實(shí)反映病情，造成病歷書寫細(xì)節(jié)上顯得空洞，缺乏真實(shí)性；3．部分人員對(duì)患者的日常檢查不到位，或只是聽(tīng)取患者的口述，沒(méi)有將各項(xiàng)輔助檢查和臨床緊密結(jié)合，進(jìn)行綜合分析、判斷，而是以粘貼復(fù)制的方法，形成雷同的病程記錄及病歷。因此，客觀上部分病歷僅僅只是程度不同的復(fù)制，而不是實(shí)際意義上的病歷書寫。4．我院醫(yī)務(wù)人員緊缺，人才引進(jìn)較多，流動(dòng)性較大。每年新引進(jìn)人員病歷書寫經(jīng)質(zhì)控督導(dǎo)規(guī)范后，下一新進(jìn)人員仍需規(guī)范，加之科室上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師臨床帶教與指導(dǎo)工作開(kāi)展不暢，病歷質(zhì)量問(wèn)題呈現(xiàn)周期性與反復(fù)性。5．針對(duì)職能部門檢查出的存在問(wèn)題，少數(shù)科室未認(rèn)真整改，導(dǎo)致一些相同的問(wèn)題重復(fù)發(fā)生，無(wú)法根除。二、核心制度執(zhí)行日常質(zhì)控工作中，對(duì)十五項(xiàng)核心制度重點(diǎn)督導(dǎo)檢查，發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋至科室，制定整改措施，質(zhì)控工作中發(fā)現(xiàn)的突出問(wèn)題為：（一）首診負(fù)責(zé)制表現(xiàn)在首診醫(yī)師不能認(rèn)真負(fù)責(zé)的進(jìn)行診治: 對(duì)患者所提問(wèn)題解答簡(jiǎn)單，不耐心。不能處理的問(wèn)題不及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)。不是本?？频募膊〔荒苷J(rèn)真、及時(shí)的向患者及家屬解釋。本?？撇荒芴幚淼膯?wèn)題不及時(shí)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，不及時(shí)轉(zhuǎn)科治療等；由于門診排班原因，部分科室上午與下午不是同一醫(yī)師出診，下午出診醫(yī)師對(duì)上午患者的檢查結(jié)果不予解釋及處置，甚至推諉患者，引起患者不滿。（二）三級(jí)醫(yī)師查房制度對(duì)于常見(jiàn)病種，科室三級(jí)醫(yī)師查房有時(shí)流于形式，內(nèi)容簡(jiǎn)單。對(duì)住院病人的病史、病情、治療情況不能進(jìn)行深入、全面的分析，反映不出上級(jí)醫(yī)師的水平，缺少實(shí)質(zhì)內(nèi)涵，且有的內(nèi)容雷同。上級(jí)醫(yī)師對(duì)查房記錄的審簽不及時(shí)、不規(guī)范；個(gè)別病歷缺少或反應(yīng)不出三級(jí)醫(yī)師查房。原因主要有兩個(gè)方面，個(gè)人方面: 經(jīng)治醫(yī)生沒(méi)有堅(jiān)持每日至少2 次的查房。上級(jí)醫(yī)生存在只聽(tīng)下級(jí)醫(yī)生的口頭報(bào)告，既不對(duì)病人進(jìn)行檢診，也不檢查醫(yī)生的病歷記錄。科室方面: 普遍存在對(duì)三級(jí)查房重視不夠的現(xiàn)象，其中手術(shù)科室往往只注重本專業(yè)情況，缺乏對(duì)病人全面、系統(tǒng)的體檢和分析，普遍鑒別診斷單一、不規(guī)范、模式化，從而造成漏診誤診等。（三）術(shù)前病例討論、死亡病例討論與疑難、危重病歷討論制度普遍存在實(shí)際討論例數(shù)不夠或有遺漏，討論記錄只為應(yīng)付檢查，未開(kāi)展實(shí)際討論，討論無(wú)實(shí)質(zhì)內(nèi)容，討論記錄不規(guī)范等。具體表現(xiàn)在術(shù)前病例討論有遺漏，降低手術(shù)級(jí)別，回避術(shù)前討論，術(shù)前討論記錄內(nèi)容不全，缺乏對(duì)手術(shù)中可能發(fā)生的意外應(yīng)采取什么措施補(bǔ)救的記錄等。疑難危重病例討論走過(guò)場(chǎng)，甚至以沒(méi)有疑難危重病例為理由不進(jìn)行討論，不進(jìn)行只有科主任、上級(jí)醫(yī)師和管床醫(yī)師參加，其余相關(guān)人員不參加，有的即使參加也不發(fā)言。死亡討論有時(shí)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成，討論質(zhì)量不高，材料準(zhǔn)備不充分，病情介紹沒(méi)重點(diǎn)，重要的檢查檢驗(yàn)結(jié)果無(wú)分析，不能深入分析死亡原因。（四）會(huì)診制度表現(xiàn)在會(huì)診醫(yī)師資歷達(dá)不到要求，包括安排主治醫(yī)師以下人員承擔(dān)院內(nèi)會(huì)診，特別是讓剛剛單獨(dú)值班的住院醫(yī)師參加急診會(huì)診，使得會(huì)診質(zhì)量不高，耽誤病人診療；會(huì)診不下達(dá)會(huì)診醫(yī)囑，會(huì)診記錄不規(guī)范，無(wú)實(shí)質(zhì)性內(nèi)容等。（五）醫(yī)師值班、交接班制度個(gè)別科室對(duì)交接班制度主觀