【文章內(nèi)容簡介】 資料統(tǒng)計、上報并進行自查按照工作計劃表，每月進行自查，掌握工作完成情況，在每月30日前總結(jié)當月完成情況并將資料及時上報衛(wèi)生院四、質(zhì)量控制（一）質(zhì)量控制總措施成立慢病防治專家組，為工作開展提供技術(shù)咨詢。明確衛(wèi)生院及各村衛(wèi)生室人員的職責(zé)，做到逐級負責(zé)、層層把關(guān)。加強各村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員及衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作，使其掌握相關(guān)專業(yè)技術(shù)規(guī)范和工作流程。建立督導(dǎo)制度，及時發(fā)現(xiàn)、解決問題。建立服務(wù)項目信息上報制度，各村衛(wèi)生室村醫(yī)每月填寫項目進展信息表和工作小結(jié)，上報衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科。（二）考核評估采用隨機抽樣的方法，以街道為單位，在各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（衛(wèi)生室）中抽取10%作為督導(dǎo)考核和效果評估的對象。通過查閱檔案和電話隨訪等方式開展，按照每個社區(qū)抽取10%的檔案進行，每社區(qū)不少于10份。（1）重點慢性病患者的登記與健康指導(dǎo)?？己藘?nèi)容：35歲以上人群實施首診測血壓；高血壓、糖尿病慢性病患者建檔、咨詢服務(wù)與干預(yù)指導(dǎo)和隨訪管理。考核指標：①35歲以上首診測血壓率= 100%②2種慢性病患者建檔率= 100%考核方法：隨機查閱門診記錄，了解35歲以上首診患者測量血壓情況；查閱兩種慢性病患者檔案及隨訪工作記錄；（2）開展高血壓、糖尿病規(guī)范化綜合干預(yù)管理?？己藘?nèi)容：高血壓、糖尿病病人隨訪和干預(yù)情況。考核指標：①高血壓患者系統(tǒng)管理率= 100%②糖尿病患者系統(tǒng)管理率= 100%考評方法：查閱高血壓、糖尿病患者健康檔案及實施干預(yù)和指導(dǎo)的工作記錄，了解病人管理情況，電話或走訪調(diào)查核實 實。第三篇：衛(wèi)生院慢性病管理實施方案為貫徹落實《中共中心 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥體制改革的意見》，增進公共衛(wèi)生均等化服務(wù)更好展開，做好慢性非傳染性疾病的預(yù)防控制和管理工作，結(jié)合我鄉(xiāng)實際，特制定本實施方案。一、工作目標通過已建立的居民健康檔案，把握所建檔案居民患高血壓、糖尿病等慢性病和與慢性病相干的高危人群情況，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及高危人群進行適合技術(shù)指導(dǎo)，控制超重、肥胖、血壓和血糖水平。(一)對95%以上高血壓、糖尿病等慢性病和與慢性病相干的高危人群建立電子化管理信息檔案，評價干預(yù)措施的效果。(二)推廣健康體重和血壓管理適合技術(shù)，下降人群超重、肥胖和高血壓、高血糖發(fā)生的危險。(三)對確診高血壓、糖尿病患者進行登記和管理，建立定期隨訪制度，管理率和隨訪率到達90%以上。(四)展開以控制高血壓、糖尿病等慢性病危險因素為核心內(nèi)容的居民健康生活方式的健康指導(dǎo)，進步居民慢病知識知曉率和自我保健意識，使其把握健康生活方式技能，并能主動采取行動。健康指導(dǎo)率到達90%以上。二、工作范圍和內(nèi)容(一)工作范圍在全鄉(xiāng)8個村衛(wèi)生室辦事處已建立電子居民健康檔案的人群中展開工作。(二)工作內(nèi)容建立高血壓、糖尿病等慢病患者及高危人群檔案。根據(jù)已建立的居民健康檔案，以35歲以上居民為重點:實行門診首診測血壓，并動態(tài)把握高血壓、糖尿病等慢性病患者和高危人群的健康狀態(tài)，對確診的高血壓、糖尿病患者和高危人群進行登記。定期隨訪。對高血壓、糖尿病患者最少每季度隨訪1次，每次隨訪要詢問病情、進行基本體魄檢查，對用藥、飲食、運動、心理等進行健康指導(dǎo)，并填寫隨訪表（見附表1）。對高血壓、糖尿病患者的隨訪及管理率不低于80%，提供健康行為指導(dǎo)的比率不低于80%。對高危人群最少每半年隨訪1次，每次隨訪要提供膳食和身體活動等行為的指導(dǎo)，并填寫隨 訪表（見附表1）。高危人群半年隨訪率不低于80%，對失訪人群應(yīng)當記錄緣由。隨訪的高危人群管理率及提供行為指導(dǎo)的經(jīng)率不低于90%。基本體魄檢查包括身高、體重、血壓（血糖）、腰圍、臀圍等。展開危險因素控制，干預(yù)及效果評價。依照慢病患者和高危人群分類，以體重和血壓為核心指標，參考腰圍、血糖、血指、身體活動等綜合指標，通過膳食指導(dǎo)、身體活動增進血壓管理等適合措施的實施，實現(xiàn)健康體重和血壓管理兩大核心健康改善目標，采用有關(guān)指標定期進行效果評價。根據(jù)全民健康生活方式行動整體方案（20072011）和實施方案，展開以控制慢病危險因素為核心內(nèi)容的健康生活方式行動，以公道膳食和適當運動為切進點，提倡和傳播健康生活方式理念，推廣適合技術(shù)，以點帶面，全面推動全民健康生活方式行動。三、實施時間自2011年起，根據(jù)建立電子居民健康檔案工作的展開情況，逐漸覆蓋全市95%以上的高血壓、糖尿病患者和高危人群。第四篇：2017年慢性病管理實施方案范文雙澗鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院2017（貧困人口）慢性病管理實施方案為了提高我鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平，使我鎮(zhèn)居民享受到規(guī)范的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，根據(jù)《安徽省人民政府關(guān)于2017年實施33項民生工程的通知》（皖政〔2016〕25號）及《蒙衛(wèi){46}蒙城縣2017年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施方案》精神要求，堅持以促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化為重點，滿足人民群眾的基本公共服務(wù)為出發(fā)點，轉(zhuǎn)變觀念，根據(jù)我鎮(zhèn)實際情況同時把貧困人口和一般人群納入慢病管理，特制訂本方案。一、工作目標我鎮(zhèn)通過基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的實施，建立和完善慢性病防治網(wǎng)絡(luò)。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)通過開展高血壓、糖尿病等慢病的發(fā)現(xiàn)、患者管理和健康指導(dǎo)等服務(wù)，降低居民慢病主要危險因素水平，提高居民高血壓和糖尿病患病知曉率、治療率和控制率水平，進而減低高血壓、糖尿病等慢病所造成的巨大經(jīng)濟、健康和生命損失，提高居民的健康水平和生命質(zhì)量。二、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓和2型糖尿病患者、重性精神病患者。三、服務(wù)內(nèi)容（一）高血壓管理高血壓篩查（1）、對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、就診時為其測量血壓。（2）、對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。（3）、建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。隨訪評估對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。①測量血壓并評估是否存在危急情況