【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 、難以明確診斷時(shí)，可參考會(huì)診意見酌情診斷，或在病理學(xué)診斷報(bào)告書中將各方會(huì)診意見列出，供臨床醫(yī)師參考。，一般情況下為5個(gè)工作日以內(nèi)。由于某些原因（包括脫鈣、深切片、補(bǔ)取材制片、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、疑難病例會(huì)診或傳染性標(biāo)本延長(zhǎng)固定時(shí)間等）不能如期簽發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書時(shí)，應(yīng)以口頭或延遲報(bào)告形式告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方，說明遲發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書的原因。，不得向臨床醫(yī)師和患方人員提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學(xué)診斷報(bào)告書。四、活體組織檢查工作制度（標(biāo)本單姓名與標(biāo)本瓶是否一致）。，不多收、不漏收。、登記，認(rèn)真填寫登記本，并查對(duì)是否合乎要求。，應(yīng)將病理標(biāo)本單上的內(nèi)容告知取材醫(yī)生。，在取材時(shí)應(yīng)對(duì)所取標(biāo)本進(jìn)行詳細(xì)描述，包括標(biāo)本大小、顏色、形狀，各個(gè)不同切面的改變，必要時(shí)應(yīng)稱重。對(duì)于微小標(biāo)本應(yīng)用濾紙包好，或做特殊說明。，取材后組織也應(yīng)立即固定。（對(duì)其切片質(zhì)量及數(shù)量做詳細(xì)的核對(duì)）。，應(yīng)及時(shí)同上級(jí)醫(yī)師及臨床醫(yī)師聯(lián)系，避免延誤診斷。，應(yīng)在每天規(guī)定時(shí)間內(nèi)將當(dāng)天外檢進(jìn)行初診，并作鏡下檢查記錄，配合高年醫(yī)師進(jìn)行最后診斷。、歸檔。對(duì)于需要進(jìn)一步工作的病例，應(yīng)及時(shí)做出處理（包括特染、免疫組化）。、申請(qǐng)單、切片、蠟塊及時(shí)清點(diǎn)，整理完畢、歸檔。，防止干涸、腐敗。五、冷凍切片檢查工作制度，將冷凍切片調(diào)整到工作溫度（25C）。，由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)接診，并核對(duì)送檢標(biāo)本與申請(qǐng)單上的姓名、科室是否相符。詢問相關(guān)的臨床及手術(shù)情況，記錄手術(shù)間的電話號(hào)碼。，及時(shí)準(zhǔn)確取材，取材時(shí)應(yīng)盡量避免脂肪、鈣化、壞死及骨組織。對(duì)送檢組織過小或不易做病理切片的組織，應(yīng)及時(shí)通知手術(shù)科室重新取材或取消冷凍切片。，將剩余組織裝入標(biāo)本容器中。并由技術(shù)員做好大體標(biāo)本描寫的記錄，申請(qǐng)單的登記、編號(hào)。，并按《病理科冷凍切片操作常規(guī)》和《病理科冷凍切片染色常規(guī)》在10~15分鐘內(nèi)做出切片。貼好標(biāo)簽送至診斷室。，將報(bào)告交衛(wèi)生員送手術(shù)室；并將申請(qǐng)單及冷凍切片送回技術(shù)室。切片放入冷凍切片盒，以免損壞或丟失。，技術(shù)員將冷凍切片組織取下，同取材的剩余組織加固定液固定。，放回原處，并將切片機(jī)溫度調(diào)回到保持溫度。如特殊病例（如結(jié)核等）時(shí)，應(yīng)及時(shí)清掃消毒。第三篇：病理科規(guī)章制度病理科規(guī)章制度（2015年）第一版四川友誼醫(yī)院二○一五年九月目錄 人員管理4 人員準(zhǔn)入制度 員工健康管理制度 醫(yī)師人才培養(yǎng)計(jì)劃 醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度 進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員管理制度 人員檔案管理制度 值班制度 2 設(shè)施與設(shè)備管理 設(shè)備管理制度 實(shí)驗(yàn)室設(shè)備檢測(cè)、維護(hù)制度 辦公用品、耗材及試劑管理制度1 3 標(biāo)本管理11 4 分析前質(zhì)量管理 取材室管理制度 組織標(biāo)本取材制度14 常規(guī)組織學(xué)標(biāo)本制片制度 細(xì)胞制片室工作制度 冰凍切片室工作制度 特殊染色區(qū)工作制度 免疫組化染色區(qū)工作制度 5 分析質(zhì)量管理19 診斷室工作制度 病理技術(shù)室工作制度20 6 分析后質(zhì)量管理21[2] 記錄管理21 8報(bào)告管理20 、更改或遲發(fā)的管理制度22 病理診斷報(bào)告補(bǔ)充、更改或遲發(fā)的管理程序22 9危急值管理23 “危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍24 “危急值”報(bào)告流程24 10安全管理25 11患者隱私保護(hù) 12技術(shù)分級(jí)管理 13 信息管理 實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)[3] 人員管理 病理科工作人員必須具備相關(guān)專業(yè)教育經(jīng)歷和資質(zhì)，相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)知識(shí)及工作經(jīng)驗(yàn)，熟練掌握自己工作范圍的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、方法和設(shè)備技術(shù)性能，并持有我省相關(guān)上崗證。 從事病理科工作的人員必須進(jìn)行上崗前體檢并體檢合格。、法規(guī)制度培訓(xùn)并考試合格。，能獨(dú)立進(jìn)行操作和結(jié)果的處理，分析和解決工作中的一般技術(shù)問題，有效保證所承擔(dān)環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量。，掌握意外事件和生物安全事故的應(yīng)急處置原則和上報(bào)程序。 工作人員在下列情況下進(jìn)入工作區(qū)需經(jīng)科室負(fù)責(zé)人同意：a)身體出現(xiàn)開放性損傷； b)患發(fā)熱性疾??；c)呼吸道感染或其它導(dǎo)致抵抗力下降的情況； d)正在使用免疫抑制劑； e)妊娠。 外單位來病理科參觀、學(xué)習(xí)人員進(jìn)入科室應(yīng)經(jīng)院相關(guān)部門批準(zhǔn)并遵守科室生物安全相關(guān)規(guī)章制度。通過培訓(xùn)掌握責(zé)任區(qū)內(nèi)生物安全基本情況，了解所從事工作的生物安全風(fēng)險(xiǎn)，接受與所承擔(dān)職責(zé)有關(guān)的生物安全知識(shí)和技術(shù)，個(gè)體防護(hù)方法等，熟悉崗位所需消毒知識(shí)和技術(shù)，了解意外事件和生物安全事故的應(yīng)急處置原則。 ：a)新從事本科室工作的人員必須進(jìn)行上崗前體檢，不符合崗位健康要求者不得從事相關(guān)工作。b)保證科室人員在身體狀況良好的情況下從事相關(guān)工作，發(fā)生發(fā)熱、呼吸道感染、開放性損傷、懷孕等情況時(shí)，不宜再?gòu)氖轮虏⌒圆≡⑸锏南嚓P(guān)工作。c)負(fù)責(zé)人在批準(zhǔn)外來學(xué)習(xí)、工作人員進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室前應(yīng)了解其健康狀況，必要時(shí)安排進(jìn)行臨時(shí)性體檢。 實(shí)驗(yàn)室人員免疫預(yù)防制度：a)實(shí)驗(yàn)室人員應(yīng)根據(jù)崗位需要進(jìn)行免疫接種和預(yù)防性服藥。b)實(shí)驗(yàn)室可根據(jù)工作開展情況對(duì)各類人員進(jìn)行必要的臨時(shí)性免疫接種和預(yù)防性服藥。c)發(fā)生實(shí)驗(yàn)室意外事件或生物安全事故后應(yīng)根據(jù)需要進(jìn)行必要的應(yīng)急免疫接種或預(yù)防性服藥。 發(fā)生事故后的人員管理：a)發(fā)生意外事件或一般生物安全事故后根據(jù)相應(yīng)制度進(jìn)行相關(guān)人員救治、免疫接種和醫(yī)學(xué)觀察，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)臨時(shí)性調(diào)離崗位。臨時(shí)調(diào)離崗位的人員在重新上崗前必須進(jìn)行體檢，體檢結(jié)果達(dá)到崗位健康要求后方可上崗。b)發(fā)生重大感染事故后，應(yīng)采取有效措施盡量控制人員感染范圍。為提高病理科人員診斷水平，保持科室持續(xù)良性發(fā)展，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，現(xiàn)計(jì)劃如下：a)定期安排人員附上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)；b)技術(shù)人員在上級(jí)醫(yī)師的帶領(lǐng)下參加包埋、切片、做免疫組化染色等技術(shù)； c)病理科診斷組或技術(shù)組學(xué)習(xí)期間，在上級(jí)醫(yī)師的帶領(lǐng)下參加取材、初步診斷、復(fù)診；d)每月進(jìn)行業(yè)務(wù)講座一次；e)積極參加疑難病理讀片會(huì)，開闊視野； f)積極參加省、國(guó)家級(jí)病理學(xué)術(shù)會(huì)12次； g)鼓勵(lì)科室職工搞科研和論文寫作。為進(jìn)一步提高病理醫(yī)師的診斷水平，完成階段培養(yǎng)病理醫(yī)師的任務(wù)，實(shí)現(xiàn)科室人才梯隊(duì)的規(guī)范化建設(shè)，科室對(duì)住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及副主任醫(yī)師實(shí)行專業(yè)水平定期考核制度。[5]a)住院醫(yī)師考核：住院醫(yī)師在5年的兩個(gè)階段考核培訓(xùn)中，每年學(xué)習(xí)結(jié)束由科室進(jìn)行專業(yè)理論及技能考核，考核合格后進(jìn)入下一年培訓(xùn)，不合格者需要再培訓(xùn)，再考核。每個(gè)階段完成后參加全省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核，考核合格后，進(jìn)入下一階段培訓(xùn)，不合格者延長(zhǎng)一年的培訓(xùn)，再考核。b)主治醫(yī)師考核：完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并通過全國(guó)衛(wèi)生中級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱考核后，進(jìn)入主治醫(yī)師培訓(xùn)（亞專科培訓(xùn)），由科室統(tǒng)一安排階段培訓(xùn)計(jì)劃，每年培訓(xùn)結(jié)束后再經(jīng)科室統(tǒng)一考核，考核合格后方可進(jìn)入下一階段考核，不合格者需再培訓(xùn)再考核。c)副主任醫(yī)師考核：完成主治醫(yī)師培訓(xùn)并通過副主任醫(yī)師晉升后，進(jìn)入高級(jí)職稱培訓(xùn)周期，除能夠熟練掌握大病理的診斷外，還應(yīng)掌握12系統(tǒng)疑難病例的診斷，完成下級(jí)醫(yī)師的培養(yǎng)，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師完成科研和教學(xué)，科室每年對(duì)階段完成工作進(jìn)行考核，考核合格后方可進(jìn)入下一階段考核，不合格者需再培訓(xùn)再考核。、實(shí)習(xí)人員管理制度a)進(jìn)修生和實(shí)習(xí)生在科室學(xué)習(xí)期間，由科主任根據(jù)不同階段的學(xué)習(xí)內(nèi)容，指定專人負(fù)責(zé)帶教工作。帶教老師應(yīng)向其詳細(xì)介紹醫(yī)院及病理科的各項(xiàng)規(guī)章制度和各種操作規(guī)程，并根據(jù)工作情況授課，認(rèn)真講解，嚴(yán)格要求，杜絕帶教期間發(fā)生差錯(cuò)事故。b)進(jìn)修生和實(shí)習(xí)生必須嚴(yán)格遵守醫(yī)院及病理科的各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，尊敬老師，服從科主任和帶教老師的安排。c)進(jìn)修生和實(shí)習(xí)生必須自覺遵守勞動(dòng)紀(jì)律，不遲到、早退、脫崗，如確因病或因事不能上班，必須按醫(yī)院教培管理機(jī)構(gòu)有關(guān)規(guī)定請(qǐng)假、銷假。d)借閱科室資料，需向資料管理員辦理相關(guān)借閱手續(xù)，必須愛護(hù)切片，有序歸檔。造成損失者，按程度輕重給予相應(yīng)處罰。利用本科室資料做科研或撰寫文章，必須經(jīng)過科主任同意。e)進(jìn)修生與其帶教老師共同負(fù)責(zé)所轄衛(wèi)生區(qū)的環(huán)境衛(wèi)生。f)進(jìn)修期滿，寫好個(gè)人進(jìn)修總結(jié)交主管帶教老師，并通過理論和實(shí)踐考試合格后，方可填寫進(jìn)修生考核表。[6] 人員檔案管理制度a)本所為每一成員建立技術(shù)檔案，隨時(shí)將其培訓(xùn)記錄、考試成績(jī)、工作業(yè)績(jī)、表彰及獎(jiǎng)罰情況記錄造冊(cè)。B)所內(nèi)人員技術(shù)檔案內(nèi)容包括：姓名、性別、出生年月、籍貫、學(xué)習(xí)簡(jiǎn)歷、最高學(xué)歷、最高學(xué)歷院校及時(shí)間、技術(shù)級(jí)別及時(shí)間、文職級(jí)別及時(shí)間、工作簡(jiǎn)歷、專業(yè)培訓(xùn)簡(jiǎn)歷、培訓(xùn)內(nèi)容、思想表現(xiàn)、考核成績(jī)、工作表現(xiàn)、科研成果、發(fā)表論文。還應(yīng)包括：以前工作單位情況、意外事件或事故報(bào)告、接觸職業(yè)危險(xiǎn)品的記錄、免疫接種記錄。c)所內(nèi)人員技術(shù)檔案不定期進(jìn)行更新，內(nèi)容必須實(shí)事求是，科室技術(shù)人員檔案的內(nèi)容更新須經(jīng)科主任批準(zhǔn)。d)所內(nèi)技術(shù)人員檔案由專人管理，必要時(shí)科主任可授權(quán)專人進(jìn)行查閱、打印。e)所內(nèi)技術(shù)檔案材料作為所內(nèi)成員評(píng)功、評(píng)獎(jiǎng)、晉升的重要依據(jù)，人員督察。 值班制度a)值班是指正常上班時(shí)間以外安排工作人員上班，處理急診病理、急診檢驗(yàn)工作和法定節(jié)假日日常工作。b)值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證圓滿完成工作。c)值班人員的職責(zé)負(fù)責(zé)急診標(biāo)本的處理、病理檢驗(yàn)咨詢和安全工作。d)收到樣品后盡快檢查檢驗(yàn)，結(jié)果及時(shí)確認(rèn)，接到非急診標(biāo)本要妥善處理，按要求保留標(biāo)本并及時(shí)交接。e)耐心解釋來電詢問，態(tài)度和藹，在不違反本所規(guī)定前提下盡力幫助解決力所能及的問題。f)負(fù)責(zé)門、窗、水、電及貴重儀器設(shè)備的安全，室內(nèi)物品不得隨便借出。g)不得擅離工作崗位，值班期間不干與工作無關(guān)的事情，如有急事需暫時(shí)離開要委托他人代崗。h)值班時(shí)遇有特殊情況，如大批病例或疑難檢查應(yīng)及時(shí)報(bào)告室主任、科主任協(xié)助解決。[7]i)值班人員認(rèn)真填寫值班記錄。接班人員負(fù)責(zé)檢查上一輪值班情況。交接班記錄要按時(shí)、清楚、明確，交接班要嚴(yán)格遵守”交不清不接，接不清不走”。j)所內(nèi)實(shí)行每日查崗制度，由科主任或指定人員督察。2儀器設(shè)備與試劑管理 a)儀器由專人負(fù)責(zé)保管，大型儀器和精密儀器均配備必要的操作規(guī)程和注意事項(xiàng)。本科儀器由技術(shù)員保管。b)儀器使用嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，使用完畢后及時(shí)做好儀器復(fù)原與清潔工作并按規(guī)定登記，建立健全各種儀器設(shè)備保管、使用記錄。如發(fā)現(xiàn)問題需查明原因，并告知負(fù)責(zé)人做出處理。c)對(duì)各種儀器要定期維護(hù)，儀器要做到“五防”：防塵、防潮、防熱、防霉、防震，保證正常使用。d)所有儀器設(shè)備說明書、圖紙等由專人負(fù)責(zé)妥善保存。e)建立健全的儀器設(shè)備保管、使用記錄，做好儀器設(shè)備的進(jìn)、出、缺損、消耗登記，做到帳物相符，分類清楚，擺放條理，整潔美觀，保證正常使用。f)他人借用儀器必須經(jīng)科主任和器械（設(shè)備）科同意。g)定期對(duì)儀器進(jìn)行清查，及時(shí)與設(shè)備科聯(lián)系，對(duì)損壞儀器進(jìn)行維修及報(bào)廢處理。h)計(jì)量器具按規(guī)定每年檢測(cè)，準(zhǔn)確率100%。i)科室萬元以上設(shè)備完好率≥95%。、維護(hù)制度a)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)各種設(shè)施要符合生物安全及其他相關(guān)規(guī)定，所使用的所有儀器應(yīng)經(jīng)過安全使用認(rèn)證。病理科科供電線路中必須安裝斷路器和漏電保護(hù)器。b)科內(nèi)大型儀器、設(shè)備、精密儀器由專人負(fù)責(zé)保管、登記、建檔，儀器設(shè)備的使用者，需經(jīng)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，)科內(nèi)儀器設(shè)備應(yīng)在檢定和校準(zhǔn)的有效期內(nèi)使用，并按照檢定周期的要求進(jìn)行自檢或強(qiáng)檢，對(duì)使用頻率高的儀器按規(guī)定在檢定周期內(nèi)進(jìn)行期間核查。d)主要儀器設(shè)備應(yīng)建立使用記錄，有操作規(guī)程，注意事項(xiàng)，相關(guān)技術(shù)參數(shù)[8]和維護(hù)記錄，并置于顯見易讀的位置。儀器使用者必須認(rèn)真遵守操作規(guī)程，并做好儀器設(shè)備使用記錄，定期維護(hù)儀器設(shè)備。e)儀器設(shè)備所用的電源，必須滿足儀器設(shè)備的供電要求。用電儀器設(shè)備必須安全接地。電源插座不得超栽使用。儀器設(shè)備在使用過程中出現(xiàn)斷路保護(hù)時(shí)，必須在查明斷電原因后，再接通電源。不準(zhǔn)使用有用電安全隱患的設(shè)備（如漏電、電源插座破損、接地不良、絕緣不好等）。f)儀器設(shè)備在使用過程中發(fā)生異常，隨時(shí)記錄在儀器隨機(jī)檔案上，維修必須由專業(yè)人員進(jìn)行，并做維修記錄。g)儀器設(shè)備使用結(jié)束后，必須按日常保養(yǎng)進(jìn)行檢查清理，保持良好狀態(tài)。h)所有儀器設(shè)備應(yīng)加貼唯一性標(biāo)識(shí)及準(zhǔn)用、限用、禁用標(biāo)志。i)在壓力容器、大功率用電設(shè)備、高速旋轉(zhuǎn)設(shè)備運(yùn)行期間，必須有人看守，并有處理事故的相應(yīng)措施及設(shè)備。長(zhǎng)期用電設(shè)備（如冰箱、培養(yǎng)箱）應(yīng)定期檢查，并記錄運(yùn)行情況。j)因故障或操作失誤可能產(chǎn)生某種危害的儀器設(shè)備，必須配備相應(yīng)的安全防護(hù)裝置。k)使用直接接觸污染物的儀器設(shè)備前，必須確認(rèn)相應(yīng)的安全防護(hù)裝置能正常啟用。實(shí)驗(yàn)工作完成后，必須對(duì)接觸污染物的儀器設(shè)備進(jìn)行相應(yīng)的清洗、消毒。l)科內(nèi)應(yīng)指定專人對(duì)安全設(shè)備和實(shí)驗(yàn)設(shè)施/設(shè)備維護(hù)管理，保證其處于完好工作狀態(tài)。儀器設(shè)備較長(zhǎng)時(shí)間不使用時(shí)，應(yīng)定期通電、除濕。有記錄，保持設(shè)備清潔干燥。（例如每年應(yīng)對(duì)生物安全柜進(jìn)行一次常規(guī)檢測(cè)，須特別關(guān)注高效過濾器。定期對(duì)離心機(jī)的離心桶和轉(zhuǎn)子進(jìn)行檢查）。m)冰箱應(yīng)定期化冰、清洗，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)維修。實(shí)驗(yàn)區(qū)冰箱內(nèi)禁止放個(gè)人物品及與實(shí)驗(yàn)無關(guān)的的物品。n)所有儀器設(shè)備在維修和維護(hù)保養(yǎng)前運(yùn)出實(shí)驗(yàn)室前必須進(jìn)行消毒處理。、耗材及試劑管理制度a)科室所用物品、試劑等由專人負(fù)責(zé)保管。b)根據(jù)所用物品、試劑需求，提前做好計(jì)劃，經(jīng)科主任批準(zhǔn)后請(qǐng)領(lǐng)。應(yīng)嚴(yán)格審批程序，并保證常用物品有一定庫(kù)存，方便使用。c)物品存放需有專門倉(cāng)庫(kù)，分類保管。易燃、劇毒物品及強(qiáng)酸獨(dú)存獨(dú)放，[9]專人負(fù)責(zé)，有詳細(xì)領(lǐng)用記錄。d)需要冰箱保存的試劑、抗體按要求及時(shí)存放到冰箱。保證冰箱溫度恒定，有調(diào)控記錄。e)借用物品和試劑，一律通過科主任或保管人員，必須有借條并記錄。若借用數(shù)量較大，則需要器械科轉(zhuǎn)帳辦理。f)所有物品和試劑每年清點(diǎn)一次，做到帳物相符。g)保管人員要高度負(fù)責(zé)，嚴(yán)格管理，保證供應(yīng)，及時(shí)交接。標(biāo)本管理a)活檢組織、各種手術(shù)切除標(biāo)本病理組織學(xué)診斷。b)恒溫冷凍切片術(shù)中快速病理診斷：用于手術(shù)中各種腫瘤及疾病的快速診斷；c)免疫組化：用于各種疑難疾病的輔助診斷、分型、腫瘤診斷、鑒別診斷、實(shí)驗(yàn)研究與藥物敏感性檢測(cè)；d)ER、PR、cerBbHERKi6P53等檢測(cè)：指導(dǎo)乳腺癌治療及預(yù)后判斷；e)組織化學(xué)染色：各種疾病輔助診斷與鑒別診斷。f)穿刺細(xì)胞學(xué)診斷：各種體表腫塊、內(nèi)臟病變細(xì)針穿刺細(xì)胞