【文章內(nèi)容簡介】 。一、核心制度（十六條）首診負(fù)責(zé)制度 首問負(fù)責(zé)制度 三級醫(yī)師查房制度 疑難病例討論制度 手術(shù)前病例討論制度 死亡病例討論制度 危重病人搶救制度 會診制度 查對制度 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 交接班制度 醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 手術(shù)分級管理制度 談話告知制度 臨床輸血管理制度 分級護(hù)理制度。二、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科交接制度、轉(zhuǎn)科時，應(yīng)當(dāng)邀請有關(guān)科室會診。經(jīng)受邀科室責(zé)任主治醫(yī)師以上批準(zhǔn)，方可辦理。，開具轉(zhuǎn)科醫(yī)囑。，由工作人員陪送，并完成交接。三、患者權(quán)益、知情告知制度 （1）患者的合法權(quán)益：平等醫(yī)療權(quán)、安全有效的診治權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)、隱私權(quán)、獲得權(quán)、投訴權(quán)。（2）告知與公示：門診患者，采用公告公示的方法；對于住院患者，將《患者入院須知》發(fā)至每一位患者或陪護(hù)人。（1）履行知情同意簽字手續(xù)的應(yīng)為具有我院執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員。（2）知情同意書應(yīng)由患者本人或其委托的直系親屬和按相關(guān)法律程序規(guī)定的相關(guān)人員簽字方能生效。如遇緊急手術(shù)或搶救前無法征得病人或親屬簽名同意時，必須在病案中詳細(xì)注明，由本院的兩位醫(yī)師簽名，并報請醫(yī)務(wù)科、門診服務(wù)中心或院總值班批準(zhǔn)。（3）如病人拒絕接受醫(yī)囑或處理，應(yīng)在病程記錄中做出詳細(xì)記錄，請病人簽名。如病人拒絕簽名，也應(yīng)在病程記錄中注明。（4）除“病案書寫和管理制度”內(nèi)規(guī)定可以查閱病案的人員外，如需查閱或使用病案內(nèi)的資料，首先必須征得病人或其家屬的書面簽名同意。四、保護(hù)患者隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度、措施 ，不應(yīng)收集不需要的個人信息。，實(shí)施醫(yī)療行為應(yīng)以尊重患者的人格為前提。、民族風(fēng)俗習(xí)慣。五、患者安全目標(biāo)目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性。目標(biāo)二：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確、執(zhí)行醫(yī)囑。目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤。目標(biāo)四：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。目標(biāo)五：提高用藥安全。目標(biāo)六：建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報告制度。目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。目標(biāo)九：主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。目標(biāo)十：鼓勵患者參與醫(yī)療安全八、醫(yī)療（安全）不良事件報告制度：當(dāng)事人立即報告所在科室、班組負(fù)責(zé)人，并及時采取措施，將損害減至最低。負(fù)責(zé)人應(yīng)于12小時內(nèi)向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部或主管院長等主管部門報告，主管部門到事發(fā)科室、班組進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查處理。當(dāng)事者24小時內(nèi)填報《醫(yī)療不良事件上報表》并上報醫(yī)務(wù)科。：當(dāng)事人應(yīng)立即報上級醫(yī)師或總值班人員，及時采取措施，將損害降至最低。同時匯報主管院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部，重大事件的報告時限不超過6小時。當(dāng)事科室應(yīng)在6小時內(nèi)填報《醫(yī)療不良事件上報表》。醫(yī)務(wù)科于搶救或緊急處理措施結(jié)束后立即組織人員進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)，并組織相關(guān)專家協(xié)同補(bǔ)救處理。、10名以上患者出現(xiàn)人身損害的，科室班組負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)立即向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部或院行政總值班報告，并逐級報告主管院長及市衛(wèi)生局，相關(guān)科室或主管院長立即到事發(fā)科室、班組進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查處理。十一、手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度 按照手術(shù)的難易、大小、是否曾開展的情況分為：一類、二類、三類、四類手術(shù)。（1）住院醫(yī)師可以擔(dān)任一類手術(shù)術(shù)者，二、三類手術(shù)助手。（2）主治醫(yī)師可以擔(dān)任二類手術(shù)術(shù)者，或者在上級醫(yī)師指導(dǎo)下?lián)稳愂中g(shù)術(shù)者，四類手術(shù)助手。（3）副主任醫(yī)師可以擔(dān)任三類手術(shù)術(shù)者，或者在上級醫(yī)師指導(dǎo)下?lián)嗡念愂中g(shù)術(shù)者。（4）主任醫(yī)師：可以擔(dān)任三、四類手術(shù)術(shù)者十九、Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物管理制度1.Ⅰ類切口手術(shù)原則上不預(yù)防使用抗菌藥物。僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大，時間長，污染機(jī)會增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如開顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）存在感染相關(guān)高危因素者，高危因素包括：年齡超過七十歲、糖尿病控制不佳、免疫功能缺陷或低下（如艾滋病患者、惡性腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長期使用糖皮質(zhì)激素者等）、營養(yǎng)不良等。2.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢類，尤其是一代頭孢，如頭孢唑啉和頭孢拉定。常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1～2g；；頭孢曲松1～2g；。～2小時內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥；手術(shù)時間超過三小時或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時間一般不超過二十四小時，個別情況可延長至四十八小時。二十四、預(yù)約診療服務(wù)方式及流程（一）預(yù)約方式：我院現(xiàn)有預(yù)約方式有現(xiàn)場預(yù)約、電話預(yù)約（582149258214832）、12580預(yù)約平臺、診間預(yù)約、出院病人復(fù)診預(yù)約5種形式。（二）預(yù)約流程： ：就診者至二樓門診服務(wù)中心預(yù)約窗口，根據(jù)自己的要求采用健康卡直接預(yù)約。：就診者可以撥打預(yù)約電話（582149258214832），預(yù)約中心工作人員根據(jù)就診者的要求為其確定就診的時間、科室和醫(yī)生，就診者當(dāng)日憑健康卡按時至掛號處掛號候診，無健康卡預(yù)約者先至門診服務(wù)中心取預(yù)約單再建卡掛號。（24小時服務(wù)）：撥打中國移動12580按語音提示進(jìn)行相關(guān)操作及提供相關(guān)信息，就診當(dāng)日憑手機(jī)短信掛號候診。：就診結(jié)束，由接診醫(yī)生在醫(yī)生工作站中預(yù)約下次復(fù)診時間。二十八、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和內(nèi)涵2010年3月衛(wèi)生部在全國開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動主題：“夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，提供滿意服務(wù)”。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動目標(biāo)：患者滿意、社會滿意、政府滿意、護(hù)士滿意、醫(yī)生滿意、醫(yī)院滿意。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵：堅持以改革護(hù)理服務(wù)模式為切入點(diǎn)，全面落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理，履行護(hù)士職責(zé)，以護(hù)理隊伍能力素質(zhì)建設(shè)為核心，以“改模式、重臨床、建機(jī)制”為重點(diǎn)，加強(qiáng)護(hù)理崗位管理，合理配置護(hù)理人力資源，建立以護(hù)理服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、護(hù)理技術(shù)風(fēng)險以及患者滿意度為核心的績效考核管理機(jī)制，調(diào)動廣大護(hù)士的工作積極性；深化護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，加強(qiáng)護(hù)理重點(diǎn)專科建設(shè)，完善護(hù)理保障條件，全面落實(shí)“以病人為中心”的理念，建立優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作的長效機(jī)制，提升患者對護(hù)理服務(wù)的滿意度。二十九、口頭醫(yī)囑制度與流程 一般情況下，醫(yī)生不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。搶救患者時醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑后執(zhí)行者必須大聲復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)生核實(shí)無誤后方可執(zhí)行；并保留空安瓿至搶救后再次核對。搶救結(jié)束后醫(yī)生6小時內(nèi)補(bǔ)開醫(yī)囑，執(zhí)行者簽全名及搶救時間。三十、患者身份識別制度與方法（一）患者身份識別制度，至少同時使用姓名、年齡等2項(xiàng)核對患者身份。；對無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，讓患者陪同人員陳述患者姓名。，醫(yī)生應(yīng)在術(shù)前一天對手術(shù)患者的手術(shù)部位做好標(biāo)識，護(hù)士必須為患者佩戴腕帶。手術(shù)當(dāng)日，病室護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行患者交接時，應(yīng)查對患者腕帶標(biāo)識的各項(xiàng)內(nèi)及手術(shù)部位的標(biāo)識情況。（二）患者身份識別方法及流程 ：（1）床號床頭卡上與擬執(zhí)行醫(yī)囑的患者信息相符。（2）意識清楚患者自己說出姓名，與醫(yī)囑信息相符；特殊患者（意識障礙、七歲以下兒童、語言或聽覺障礙等）通過“腕帶”識別。、手術(shù)的患者：（1）醫(yī)生所開檢查或手術(shù)單與患者溝通識別，上述特殊患者與配送人員溝通識別。（2）“腕帶”識別。：（1）與患者溝通識別，上述特殊患者與陪送人員溝通識別。（2）通過門急診病歷上相關(guān)信息識別。三十一、患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序 當(dāng)患者突然跌倒時，護(hù)士立即到患者身邊，檢查患者跌傷情況：判斷患者的神志、受傷部位、傷情、全身狀況等，并初步判斷摔傷原因或病因，報告醫(yī)生。疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者，根據(jù)摔傷的部位和傷情采取相應(yīng)的搬運(yùn)方法，將患者抬至病床；協(xié)助醫(yī)生對患者進(jìn)行檢查和處理。嚴(yán)密觀察病情變化，注意神志、瞳孔及生命體征的變化，迅速采取相應(yīng)的急救措施。做好傷情及病情記錄，報告科主任及護(hù)士長，24小時內(nèi)向護(hù)理部及相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)匯報，填寫醫(yī)院不良事件報告表，分析原因，提出改進(jìn)措施，進(jìn)行傷情認(rèn)定。一、醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處理？ 醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象?！搬t(yī)院感染暴發(fā)”報告及處理流程？短時間內(nèi)出現(xiàn)3例以上“疑似醫(yī)院感染暴發(fā)”病例→報告科室主任（護(hù)士長）→報告感控科初步核實(shí)→“醫(yī)院感染暴發(fā)”應(yīng)急事件救治專家組會診確認(rèn)→報告院領(lǐng)導(dǎo)→報告湘潭市衛(wèi)生局和雨湖區(qū)疾控中心。，應(yīng)當(dāng)于12小時內(nèi)向湘潭市衛(wèi)生局和雨湖區(qū)疾控中心報告？ 5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)； 3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。，應(yīng)當(dāng)于2小時內(nèi)報告湘潭市衛(wèi)生局和雨湖區(qū)疾控中心？ 10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染； 可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。二、傳染病分類及報告？H1N1甲流屬于哪一類？其中手足口屬于哪一類？共三類：甲類（鼠疫、霍亂2種）、乙類（26種）、丙類（11種）共39種。H1N1甲流屬于乙類。手足口屬于丙類。？2小時內(nèi)報告的有： 突發(fā)性公共衛(wèi)生事件、新發(fā)傳染病、甲類傳染病、不明原因肺炎、不明原因死亡、按甲類管理的乙類傳染?。▊魅拘苑堑湫头窝住⑷烁腥靖咧虏⌒郧萘鞲小⒎翁烤遥?2小時內(nèi)報告的有： 急性遲緩性麻痹（AFP）24小時內(nèi)報告的有： 乙類和丙類傳染病 7天內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報：死亡病例 ？（1）門診患者→疑似或確診患者為傳染病→登錄門診醫(yī)生工作站→點(diǎn)擊業(yè)務(wù)處理欄→選定“傳染病報告卡”欄→點(diǎn)擊“新增”欄，彈出“中華人民共和國傳染病報告卡”界面→點(diǎn)擊“讀卡”欄→填寫傳染病報告卡→保存→感控科網(wǎng)絡(luò)直報員審核后完成網(wǎng)報（2）住院患者→疑似或確診患者為傳染病→登錄住院醫(yī)生工作站→選定患者→點(diǎn)擊右鍵彈出對話框→點(diǎn)擊“傳染病報告卡”，彈出“中華人民共和國傳染病報告卡”界面→填寫傳染病報告卡→保存→感控科網(wǎng)絡(luò)直報員審核后完成網(wǎng)報。？是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬院內(nèi)感染。？（1）無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。（2）本次感染直接與上次住院有關(guān)。（3）在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其它部位新的感染（除外膿毒血癥遷徙灶），或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體（排除污染和原來的混合感染）的感染。（4）新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染。（5）由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染。（6）醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。？（1）皮膚粘膜開放性傷口只有細(xì)菌定植而無炎癥表現(xiàn)。（2）由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)。（3）新生兒經(jīng)胎盤獲得（出生后48小時內(nèi)發(fā)病）的感染，如單純皰疹、弓形體病、水痘等。（4）患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。、？（1）無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97%。（2）無菌手術(shù)切口感染率≤%。（3）醫(yī)院感染率≤10%。（4）常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%。？醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感控科、各科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組。？住院患者→疑似或確診患者為院內(nèi)感染→登錄住院醫(yī)生工作站→選定患者→點(diǎn)擊右鍵彈出對話框→點(diǎn)擊“醫(yī)院感染病例報告卡”，彈出“醫(yī)院感染病例報告卡”界面→填寫“醫(yī)院感染病例報告卡”→保存→感控科分析、評估、反饋。？針對醫(yī)院所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施。包括手衛(wèi)生，根據(jù)預(yù)期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏，以及安全注射。也包括穿戴合適的防護(hù)用品處理患者環(huán)境中污染的物品與醫(yī)療器械。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基于患者的血液、體液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮膚和黏膜均可能含有感染性因子的原則。四、手衛(wèi)生規(guī)范 ？手衛(wèi)生為洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒的總稱。？通過加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生，可直接降低醫(yī)院感染發(fā)病率30%－40%。特別是耐藥菌株的醫(yī)院感染，絕大部分是通過醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行傳播的。？認(rèn)真揉搓雙手至少15秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫。具體步驟為：（1）掌心相對，手指并攏，相互搓擦；（2）手心對手背沿指縫相互搓擦，交替進(jìn)行；（3）掌心相對，雙手交叉沿指縫相互搓擦；（4）彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；（5）右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)搓擦，交替進(jìn)行；（6）將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)搓揉，交替進(jìn)行。？（1）當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應(yīng)用肥皂（皂液）和流動水洗手。（2）手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。？（1）直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。（2）接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后。（4）進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。（5）接觸患者周圍環(huán)