【文章內(nèi)容簡介】 完成階段培養(yǎng)病理醫(yī)師的任務，實現(xiàn)科室人才梯隊的規(guī)范化建設，科室對住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及副主任醫(yī)師實行專業(yè)水平定期考核制度。[5]a)住院醫(yī)師考核：住院醫(yī)師在5年的兩個階段考核培訓中，每年學習結束由科室進行專業(yè)理論及技能考核，考核合格后進入下一年培訓，不合格者需要再培訓，再考核。每個階段完成后參加全省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考核，考核合格后，進入下一階段培訓，不合格者延長一年的培訓，再考核。b)主治醫(yī)師考核：完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓并通過全國衛(wèi)生中級專業(yè)技術職稱考核后，進入主治醫(yī)師培訓（亞專科培訓），由科室統(tǒng)一安排階段培訓計劃，每年培訓結束后再經(jīng)科室統(tǒng)一考核，考核合格后方可進入下一階段考核，不合格者需再培訓再考核。c)副主任醫(yī)師考核：完成主治醫(yī)師培訓并通過副主任醫(yī)師晉升后，進入高級職稱培訓周期，除能夠熟練掌握大病理的診斷外，還應掌握12系統(tǒng)疑難病例的診斷，完成下級醫(yī)師的培養(yǎng)，指導下級醫(yī)師完成科研和教學，科室每年對階段完成工作進行考核，考核合格后方可進入下一階段考核，不合格者需再培訓再考核。、實習人員管理制度a)進修生和實習生在科室學習期間，由科主任根據(jù)不同階段的學習內(nèi)容，指定專人負責帶教工作。帶教老師應向其詳細介紹醫(yī)院及病理科的各項規(guī)章制度和各種操作規(guī)程，并根據(jù)工作情況授課，認真講解，嚴格要求，杜絕帶教期間發(fā)生差錯事故。b)進修生和實習生必須嚴格遵守醫(yī)院及病理科的各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，尊敬老師，服從科主任和帶教老師的安排。c)進修生和實習生必須自覺遵守勞動紀律，不遲到、早退、脫崗，如確因病或因事不能上班，必須按醫(yī)院教培管理機構有關規(guī)定請假、銷假。d)借閱科室資料，需向資料管理員辦理相關借閱手續(xù)，必須愛護切片，有序歸檔。造成損失者，按程度輕重給予相應處罰。利用本科室資料做科研或撰寫文章，必須經(jīng)過科主任同意。e)進修生與其帶教老師共同負責所轄衛(wèi)生區(qū)的環(huán)境衛(wèi)生。f)進修期滿，寫好個人進修總結交主管帶教老師，并通過理論和實踐考試合格后，方可填寫進修生考核表。[6] 人員檔案管理制度a)本所為每一成員建立技術檔案，隨時將其培訓記錄、考試成績、工作業(yè)績、表彰及獎罰情況記錄造冊。B)所內(nèi)人員技術檔案內(nèi)容包括：姓名、性別、出生年月、籍貫、學習簡歷、最高學歷、最高學歷院校及時間、技術級別及時間、文職級別及時間、工作簡歷、專業(yè)培訓簡歷、培訓內(nèi)容、思想表現(xiàn)、考核成績、工作表現(xiàn)、科研成果、發(fā)表論文。還應包括：以前工作單位情況、意外事件或事故報告、接觸職業(yè)危險品的記錄、免疫接種記錄。c)所內(nèi)人員技術檔案不定期進行更新，內(nèi)容必須實事求是，科室技術人員檔案的內(nèi)容更新須經(jīng)科主任批準。d)所內(nèi)技術人員檔案由專人管理，必要時科主任可授權專人進行查閱、打印。e)所內(nèi)技術檔案材料作為所內(nèi)成員評功、評獎、晉升的重要依據(jù)，人員督察。 值班制度a)值班是指正常上班時間以外安排工作人員上班，處理急診病理、急診檢驗工作和法定節(jié)假日日常工作。b)值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證圓滿完成工作。c)值班人員的職責負責急診標本的處理、病理檢驗咨詢和安全工作。d)收到樣品后盡快檢查檢驗，結果及時確認，接到非急診標本要妥善處理，按要求保留標本并及時交接。e)耐心解釋來電詢問，態(tài)度和藹，在不違反本所規(guī)定前提下盡力幫助解決力所能及的問題。f)負責門、窗、水、電及貴重儀器設備的安全，室內(nèi)物品不得隨便借出。g)不得擅離工作崗位，值班期間不干與工作無關的事情，如有急事需暫時離開要委托他人代崗。h)值班時遇有特殊情況，如大批病例或疑難檢查應及時報告室主任、科主任協(xié)助解決。[7]i)值班人員認真填寫值班記錄。接班人員負責檢查上一輪值班情況。交接班記錄要按時、清楚、明確，交接班要嚴格遵守”交不清不接，接不清不走”。j)所內(nèi)實行每日查崗制度，由科主任或指定人員督察。2儀器設備與試劑管理 a)儀器由專人負責保管，大型儀器和精密儀器均配備必要的操作規(guī)程和注意事項。本科儀器由技術員保管。b)儀器使用嚴格遵守操作規(guī)程，使用完畢后及時做好儀器復原與清潔工作并按規(guī)定登記，建立健全各種儀器設備保管、使用記錄。如發(fā)現(xiàn)問題需查明原因，并告知負責人做出處理。c)對各種儀器要定期維護，儀器要做到“五防”：防塵、防潮、防熱、防霉、防震，保證正常使用。d)所有儀器設備說明書、圖紙等由專人負責妥善保存。e)建立健全的儀器設備保管、使用記錄，做好儀器設備的進、出、缺損、消耗登記，做到帳物相符，分類清楚，擺放條理，整潔美觀，保證正常使用。f)他人借用儀器必須經(jīng)科主任和器械（設備）科同意。g)定期對儀器進行清查，及時與設備科聯(lián)系，對損壞儀器進行維修及報廢處理。h)計量器具按規(guī)定每年檢測，準確率100%。i)科室萬元以上設備完好率≥95%。、維護制度a)實驗室內(nèi)各種設施要符合生物安全及其他相關規(guī)定，所使用的所有儀器應經(jīng)過安全使用認證。病理科科供電線路中必須安裝斷路器和漏電保護器。b)科內(nèi)大型儀器、設備、精密儀器由專人負責保管、登記、建檔，儀器設備的使用者，需經(jīng)專業(yè)技術培訓，)科內(nèi)儀器設備應在檢定和校準的有效期內(nèi)使用，并按照檢定周期的要求進行自檢或強檢，對使用頻率高的儀器按規(guī)定在檢定周期內(nèi)進行期間核查。d)主要儀器設備應建立使用記錄，有操作規(guī)程，注意事項，相關技術參數(shù)[8]和維護記錄，并置于顯見易讀的位置。儀器使用者必須認真遵守操作規(guī)程，并做好儀器設備使用記錄，定期維護儀器設備。e)儀器設備所用的電源，必須滿足儀器設備的供電要求。用電儀器設備必須安全接地。電源插座不得超栽使用。儀器設備在使用過程中出現(xiàn)斷路保護時，必須在查明斷電原因后，再接通電源。不準使用有用電安全隱患的設備（如漏電、電源插座破損、接地不良、絕緣不好等）。f)儀器設備在使用過程中發(fā)生異常，隨時記錄在儀器隨機檔案上，維修必須由專業(yè)人員進行，并做維修記錄。g)儀器設備使用結束后，必須按日常保養(yǎng)進行檢查清理，保持良好狀態(tài)。h)所有儀器設備應加貼唯一性標識及準用、限用、禁用標志。i)在壓力容器、大功率用電設備、高速旋轉(zhuǎn)設備運行期間，必須有人看守，并有處理事故的相應措施及設備。長期用電設備（如冰箱、培養(yǎng)箱）應定期檢查，并記錄運行情況。j)因故障或操作失誤可能產(chǎn)生某種危害的儀器設備，必須配備相應的安全防護裝置。k)使用直接接觸污染物的儀器設備前，必須確認相應的安全防護裝置能正常啟用。實驗工作完成后，必須對接觸污染物的儀器設備進行相應的清洗、消毒。l)科內(nèi)應指定專人對安全設備和實驗設施/設備維護管理，保證其處于完好工作狀態(tài)。儀器設備較長時間不使用時，應定期通電、除濕。有記錄，保持設備清潔干燥。（例如每年應對生物安全柜進行一次常規(guī)檢測，須特別關注高效過濾器。定期對離心機的離心桶和轉(zhuǎn)子進行檢查）。m)冰箱應定期化冰、清洗，發(fā)現(xiàn)問題及時維修。實驗區(qū)冰箱內(nèi)禁止放個人物品及與實驗無關的的物品。n)所有儀器設備在維修和維護保養(yǎng)前運出實驗室前必須進行消毒處理。、耗材及試劑管理制度a)科室所用物品、試劑等由專人負責保管。b)根據(jù)所用物品、試劑需求，提前做好計劃，經(jīng)科主任批準后請領。應嚴格審批程序，并保證常用物品有一定庫存，方便使用。c)物品存放需有專門倉庫，分類保管。易燃、劇毒物品及強酸獨存獨放，[9]專人負責，有詳細領用記錄。d)需要冰箱保存的試劑、抗體按要求及時存放到冰箱。保證冰箱溫度恒定，有調(diào)控記錄。e)借用物品和試劑，一律通過科主任或保管人員，必須有借條并記錄。若借用數(shù)量較大，則需要器械科轉(zhuǎn)帳辦理。f)所有物品和試劑每年清點一次，做到帳物相符。g)保管人員要高度負責，嚴格管理，保證供應，及時交接。標本管理a)活檢組織、各種手術切除標本病理組織學診斷。b)恒溫冷凍切片術中快速病理診斷：用于手術中各種腫瘤及疾病的快速診斷；c)免疫組化：用于各種疑難疾病的輔助診斷、分型、腫瘤診斷、鑒別診斷、實驗研究與藥物敏感性檢測；d)ER、PR、cerBbHERKi6P53等檢測：指導乳腺癌治療及預后判斷；e)組織化學染色：各種疾病輔助診斷與鑒別診斷。f)穿刺細胞學診斷：各種體表腫塊、內(nèi)臟病變細針穿刺細胞學診斷； g)全自動離心涂片檢查：各種體液及分泌物的診斷；h)液基細胞學檢查：婦產(chǎn)科疾病與非婦科疾病癌前病變診斷與篩查； i)DNA倍體檢測技術：適用于婦產(chǎn)科疾病和全身各系統(tǒng)疾病癌前病變、腫瘤的輔助診斷與篩查；j)分子病理檢測與輔助診斷技術；k)肝臟穿刺活檢：各種肝臟病變的病理學診斷。l)腫瘤個體化治療基因檢測技術，如：EGFR、KRAS、BRAF等藥敏基因檢測； m)熒光原位雜交（FISH）：多發(fā)性骨髓瘤、膀胱癌、前列腺癌、濾泡性淋巴 瘤、彌漫性大B細胞淋巴瘤、套細胞淋巴瘤、急性早幼粒細胞白血病、慢性淋巴細胞性白血病、慢性粒細胞病白血病、急性粒細胞性白血病輔助診斷技術，EGFR、HER－TOP2A、TERC基因檢測技術等，用于腫瘤的分子病理學診斷、輔助診斷、[10]預后因子分析與病理學研究；n)淋巴瘤診斷、鑒別診斷與分型分子病理輔助診斷技術； o)基因芯片與反向分子雜交技術：病毒檢測與分型等； p)疑難病例會診：各種疑難病理切片病理會診工作。 標本運送制度a)實驗室不得接收或處理缺乏正確識別資料或不合格的原始樣本。b)實驗室應監(jiān)控樣本送達實驗室的全過程。業(yè)務員需嚴格按照要求，做好標本接收登記手續(xù)，記錄接收樣本日期、時間、送檢單位等信息，認真核查申請單與標本信息是否對應，送檢樣本保存方法(固定液量是否合適)、送檢方式是否正確。c)應制定有關接收或拒收原始樣本的準則；如發(fā)現(xiàn)接收了不合格的樣本，但有可能檢測時，應與送檢單位及時聯(lián)系并在報告中注明問題的性質(zhì)，對于拒收的原始樣本應告知拒收原因。d)對標明“急”字樣的樣本的接收、標記、處理和報告過程應制定特定工作程序。e)標本接收人員需嚴格按照標本運送要求，將標本妥善放置于相應運送箱，在規(guī)定時間內(nèi)、安全送達檢驗實驗室,按照規(guī)定程序與實驗室辦理標本交接手續(xù)。 標本交接制度a)收集標本時，實驗人員要注意核對標本患者姓名、性別、年齡、病案號、送檢單位/科室。b)標本與申請單所標送檢部位是否一致, 并核實送檢標本份數(shù)，有無固定液，確認無誤后辦理接收手續(xù)、標本與申請單編號、排序、進入取材流程。c)如發(fā)現(xiàn)問題（如：申請單填寫字跡潦草或有疑問時，請與送檢醫(yī)師或患者核實后再送檢），立即與送檢方聯(lián)系，溝通情況，并在報告單中注明；對于影響診斷的標本應拒收。 ：[11]a)申請單與相關標本未同時送達病理科。b)申請單中填寫的內(nèi)容與送檢標本不符合。c)標本上無有關患者姓名、科室等標記。d)申請單內(nèi)填寫的字跡潦草不清。e)申請單中漏填重要項目。f)標本嚴重自溶、腐敗、干涸等。g)標本過小，不能或難以制作切片。h)其它可能影響病理檢查可行性和診斷準確性的情況。以上情況視為送檢標本不合格。不接收的不合格申請單和不合格標本，并當即返回，不予存放，由病理科接收人員負責記錄，匯總后定期上報。：a)按照正常標本核對制度進行交接，不合格標本按以上處理。b)在病理申請單注明。分析前質(zhì)量管理 取材室管理制度a)取材室基本設施：取材臺、病理標本貯存柜、各類取材用具、取材記錄臺等。b)取材室的基本要求：安全、清潔，各類標本按規(guī)定存放。做到在取材前和取材后看不見標本。c)取材醫(yī)師及技術人員應熟悉取材室的各種設備的功能和操作程序，保證各類設備安全正常運行，嚴禁違章操作。d)取材臺上的各種電器開關：排風、照明、紫外消毒燈、病理標本貯存柜的排風開關應按照取材室要求開啟與關閉。嚴禁以污染之手啟動或關閉電器開關。e)病理醫(yī)師在取材時，遇送檢標本與臨床醫(yī)師填寫的申請單有疑問時應及時聯(lián)系臨床醫(yī)師。f)取材醫(yī)師穿著隔離衣時，不得在取材室以外的區(qū)域穿行活動，不要將標本拿到取材室以外地方進行拍照或其他教學活動。g)取材時應注意標本與取材記錄臺的距離，防止污物對記錄臺的污染。[12]h)取材結束后，應及時對取材用具，取材版正反兩面、取材臺臺面及水池用清水進行徹底沖洗、擦干。i)取材臺、取材室設有紫外線消毒燈，常規(guī)設定在夜間自動消毒。也可根據(jù)需要進行調(diào)整，臨時使用，應注意及時關閉。j)病理標本貯存柜按照分類使用，專人負責管理。k)各位醫(yī)師應在病理報告發(fā)出后及時清理病理標本柜的標本。l)取材臺、取材輔助臺及病理標本貯存柜為不銹鋼材料，一般保養(yǎng)時用清水擦凈后，再用棉紗布擦干即可。 組織標本取材制度a)取材前，實驗人員認真查對標本及送檢單（申請單與標本瓶的姓名等是否一致），核實當日取材標本的申請單、標本編號順序，標本排序、申請單、包埋盒、工作單順序必須一致。b)取材醫(yī)師應與實驗人員再次核對標本與申請單姓名、順序、編號、送檢標本數(shù)。如有疑問，可請標本收取者核對，無誤后取材。c)標本取材時配合醫(yī)生記錄取材者，應將病理標本單上的內(nèi)容告知取材醫(yī)生。d)病理醫(yī)生，在取材時應對所取標本進行拍攝、詳細描述，包括標本大小、顏色、形狀，各個不同切面的改變，必要時應稱重。對于微小標本應用濾紙包好，或做特殊說明。e)所有的取材信息均有現(xiàn)場錄音和記錄，并在工作單上做好每一例取材標本塊數(shù)記錄，取材過程中與取材后，取材醫(yī)師應與技術員再次核對取材蠟塊編號及蠟塊總數(shù)，核實無誤后，取材醫(yī)師應與實驗人員在工作單上簽名認可，進入脫水程序。f)有脫鈣、再固定等應在申請單及工作單注明。g)清點標本例數(shù)，取材后組織也應立即固定。h)取材后標本與申請單交由病理技術人員處理與管理，申請單常規(guī)消毒。i)對本程序中的問題，應及時同上級醫(yī)師及臨床醫(yī)師聯(lián)系，避免延誤診斷。 常規(guī)組織學標本制片制度a)技術員包埋組織蠟塊后，蠟塊編號及蠟塊總數(shù)應與申請單及工作單再次[13]核對。b)制片后，切片與申請單及工作單核對無誤后交與診斷醫(yī)師，如有脫片等特殊情況，在工作單上注明，由技術員負責重新制片。c)醫(yī)師在診斷過程中，如有疑問，尤其在申請單填寫不全或與臨床診斷不符時，應及時與送檢醫(yī)師聯(lián)系。 細胞制片室工作制度a)細胞制片室內(nèi)應保持清潔、無塵。除每日清潔外，每周做兩次徹底保潔工作，分別于周一、周四上午。