【文章內(nèi)容簡介】 液、有無（皮下氣腫）。、縱膈引流術(shù)后當(dāng)日（每30～60min）擠壓引流管一次，若引流液多或有血塊則按需正確擠壓，防止堵塞；手術(shù)當(dāng)日2～3h引流管內(nèi)出現(xiàn)（大量鮮紅色的血性液體），如成人（＞300ml／h），小兒＞4ml體重（kg）／h，且無減少趨勢，及時通知醫(yī)生。（疼痛）、（發(fā)熱）、惡心嘔吐、腹脹、呃逆以及（尿潴留）等常見的術(shù)后反應(yīng)，并遵醫(yī)囑給予處理。第二篇：臨床護理實踐指南臨床護理實踐指南當(dāng)前，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進入新的發(fā)展時期，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深化，各級各類醫(yī)院在落實醫(yī)改任務(wù)過程中，堅持“以病人為中心”，改革臨床護理模式，實施責(zé)任制整體護理，護理服務(wù)的內(nèi)涵和外延發(fā)生著深刻的變化。在醫(yī)院護理工作日益發(fā)展的形勢下，衛(wèi)生部和總后衛(wèi)生部共同組織編寫了《臨床護理實踐指南（2011版）》，以進一步規(guī)范臨床護理行為、保障患者安全、提高服務(wù)質(zhì)量，促進我國臨床護理更加貼近患者、貼近臨床、貼近社會。今年是“十二五”的開局之年，護理事業(yè)發(fā)展受到政府和全社會的重視和支持。優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)作為公立醫(yī)院改革一項重要舉措正在各級各類醫(yī)院大力推進。優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)重在改革護理模式，實施責(zé)任制整體護理，倡導(dǎo)人性化服務(wù)。在各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院的共同努力下，臨床護理逐步從簡單的以完成醫(yī)囑為中心的功能制護理，轉(zhuǎn)變?yōu)橐宰⒅厝宋年P(guān)懷為核心的整體護理。責(zé)任護士不僅要協(xié)助醫(yī)生完成患者的治療性工作，而且更加注重運用專業(yè)技術(shù)知識，全面擔(dān)負起對患者的專業(yè)照顧、病情觀察、心理支持、健康教育和康復(fù)指導(dǎo)等各項護理任務(wù)，為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護理服務(wù)。隨著工作的不斷深入和護理模式的轉(zhuǎn)變，整體護理的理念日益深化，護理實踐的內(nèi)涵不斷豐富，迫切需要一本體現(xiàn)“以病人為中心”，指導(dǎo)和規(guī)范臨床護理實踐的實用性護理指南。為進一步指導(dǎo)護理實踐，規(guī)范護理行為，提高臨床護理質(zhì)量和技術(shù)水平，衛(wèi)生部和總后衛(wèi)生部共同組織編寫了《臨床護理實踐指南（2011版）》，主要目的是用以指導(dǎo)廣大護理工作者在臨床實踐活動中，掌握護理技術(shù)要點，更加規(guī)范、科學(xué)地實踐護理活動，提高護理技術(shù)水平，保障患者安全。《臨床護理實踐指南（2011版）》是首次部頒的規(guī)范性文件，簡明扼要地闡述了各項臨床護理技術(shù)、實踐知識及技能的重點內(nèi)容和注意事項，不僅明確了臨床護理的技術(shù)要點，而且更加注重對患者的專業(yè)評估、病情觀察、人文關(guān)懷和健康指導(dǎo)。該指南共分17章，分別是臨床護理工作中的清潔與舒適管理；營養(yǎng)與排泄護理；身體活動管理；常見癥狀護理；皮膚、傷口、造口護理；氣道護理；引流護理；圍手術(shù)期護理；常用監(jiān)測技術(shù)與身體評估；急救技術(shù)；常用標本采集；給藥治療與護理；化學(xué)治療、生物治療及放射治療的護理；孕產(chǎn)期護理；新生兒及嬰幼兒護理；血液凈化?？谱o理操作；心理護理等，對目前醫(yī)院臨床護理工作中常用的近200項護理基礎(chǔ)技術(shù)、?？谱o理技術(shù)逐一從四個方面進行了規(guī)范，一是評估與觀察要點。護士在進行護理操作前，對患者進行全面的健康評估和分析，并作出專業(yè)判斷；二是操作要點。護士根據(jù)評估結(jié)果，正確實施護理措施和執(zhí)行醫(yī)囑；三是指導(dǎo)要點。護士在操作過程中，對患者及家屬或照顧者進行指導(dǎo)或告知；四是注意事項。護士在進行護理實踐過程中應(yīng)當(dāng)注意的重要問題或環(huán)節(jié)。第三篇：《臨床護理實踐指南》總復(fù)習(xí)題(五)答案《臨床護理實踐指南》試題答案（五）時間： 姓名： 分數(shù)：一、判斷題（，共5分）“Y”形固定，防止滑脫，標識清楚。（），又有呼吸性缺氧。（√），當(dāng)氣管套管脫出超過插入深度5cm時，應(yīng)將氣囊放氣，拔出氣管插管，必要時重新插管。（），應(yīng)及時整理呼吸機管路，傾倒冷凝水。（）（√）（），用食指和拇指將皮膚捏起，再放松時如果皮膚很快復(fù)原，表明皮膚的彈性良好。(√)（√）—3分鐘（）（CVP），提示患者存在充血性心力衰竭（√），保持患者平臥位，如要搖高床頭，需遵醫(yī)囑對應(yīng)調(diào)整引流管高度。(√)，立即用手垂直于皮膚紋理方向捏緊引流口周圍皮膚，并立即通知醫(yī)生處理。()，自上而下，先吸口鼻處，再吸氣管內(nèi)。（），測量氣管導(dǎo)管外露部分距門齒的長度。(√)，利用腕力從肺底由下向上、由內(nèi)向外，快速有節(jié)奏地叩擊胸背部。（）二、單選題（每題1分，共40分），男性，68歲，以“冠心病、心絞痛”入院治療，因述呼吸困難，血氧飽和度85%，遵醫(yī)囑給予10L/min面罩吸氧，28小時后患者出現(xiàn)胸骨疼痛加劇、灼熱感，呼吸增快、惡心、嘔吐、煩躁、抽搐等癥狀，患者發(fā)生了（C）A、心力衰竭 B、心肌梗死 C、氧中毒 D、心律失常給患者利用中心供氧吸氧時，護士的指導(dǎo)要點不包括（B）A、向患者解釋用氧的目的 B、指導(dǎo)患者觀察血氧飽和度的變化 C、指導(dǎo)患者深呼吸 D、注意防火、防熱、防油，男性，40歲，因“重癥肺炎”住院治療，患者排痰困難，護士采取叩擊和體位引流的方法，正確的時間應(yīng)是（A）A、餐前12小時或餐后2小時 B、 C、餐前2小時或餐后1小時 D、餐前1小時或餐后3小時 （D）A、置管前后給予吸痰、高流量吸氧 B、體位：側(cè)臥或平臥位，頭偏向一側(cè) C、定時檢查口咽通氣道是否通暢 D、根據(jù)患者發(fā)際到耳垂的距離選擇適宜的型號 （A）A、舌壓傷 B、窒息 C、肺不張 D、喉炎 ，下列哪項不正確（B）A、對于躁動患者給予適當(dāng)約束B、操作前，只檢查氣管導(dǎo)管外露長度，避免氣管導(dǎo)管的移位 C、操作前，測量氣囊的壓力，使其在2232cmH2O之間D、調(diào)整呼吸及管路的長度和位置，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動的一致性 ，哪項敘述是錯誤的（C）A、定時監(jiān)測氣囊壓力，使其在2232cmH2O之間 B、放氣時，先吸凈氣道內(nèi)及氣囊上的滯留物 C、如果氣囊壓力小于正常范圍，應(yīng)迅速充氣至正常范圍D、呼吸機持續(xù)低壓報警，在氣管插管處可聽到漏氣聲，可能為氣囊破裂，應(yīng)立即通知值班醫(yī)師進行處理 ，不確切的做法是（B）A、操作前后認真清點棉球數(shù)量 B、操作后測量氣囊壓力，使其在正常范圍 C、必須兩名護士配合，一人固定導(dǎo)管，一人進行口腔護理 D、操作前后均應(yīng)測量導(dǎo)管深度和外露的長度，避免移位和脫出 ，下列敘述不確切的是（C）A、患者咳嗽和吞咽反射恢復(fù) B、拔除前后給予充分吸氧，嚴密觀察患者生命體征 C、在呼氣期拔出導(dǎo)管 D、血氧飽和度在正常范圍，男性，56歲，以“慢性阻塞性肺疾病”入院，因呼吸嚴重困難，遵醫(yī)囑給予使用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，護士為患者進行健康指導(dǎo)，下列哪項不是指導(dǎo)要點（B）A、告知患者可能出現(xiàn)的不適以及預(yù)防的方法 B、指導(dǎo)患者在餐后2小時左右應(yīng)用 C、指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸，不要張口呼吸 D、指導(dǎo)患者有效排痰，口服給藥時，應(yīng)先將藥片碾碎溶解后注入，并用溫開水沖洗胃管，夾管多長時間（D）A、1小時 B、15分鐘 C、2小時 D、30分鐘 ，插入的長度應(yīng)適宜，測量的方法為（B）A、從發(fā)際至劍突 B、從耳垂至鼻尖再至劍突的長度加上鼻尖至發(fā)際的長度 C、從耳垂至鼻尖再至劍突 D、從耳垂至鼻尖再至劍突的長度，再延長510cm，男性，48歲，因“膽管結(jié)石”入院，次日10:00進行手術(shù)治療并進行T管引流，12:00回病房，14:00患者突然出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱，查體腹膜刺激征明顯，應(yīng)考慮發(fā)生了的病癥是（C）A、膽系感染 B、膽道內(nèi)出血 C、引流管壓迫腸管 D、膽汁滲漏 ，男性，46歲，因“肺癌”入院，進行手術(shù)治療，術(shù)后給予胸腔閉式引流，第二天，患者在翻身時引流管和水封瓶連接處脫節(jié)，護士正確的做法是（A）A、應(yīng)立即用血管鉗夾閉引流管，用手將其折疊后捏緊 B、及時用手指捏壓傷口 C、立即反折引流管，再接水封瓶 D、通知醫(yī)生，根據(jù)病情拔除引流管 ，男性，45歲，因“冠心病，心肌梗死”入院，入院后進行冠脈造影，診斷為三支病變，給予冠脈搭橋手術(shù)，術(shù)后給予心包、縱膈引流，術(shù)后當(dāng)日白天引流量偏多，晚上20:00左右，引流量突然減少，患者血壓下降、心率增快、呼吸困難、發(fā)紺、面色蒼白、出汗等癥狀，應(yīng)考慮發(fā)生的病癥（D）A、失血性休克 B、圍手術(shù)期心肌梗死 C、低血糖反應(yīng) D、心包壓塞 ，護士給予術(shù)前指導(dǎo)的要點不包括（D）A、呼吸功能訓(xùn)練 B、飲食指導(dǎo) C、床上排泄 D、指導(dǎo)各種引流管的護理 （A）A、肺泡 B、動脈 C、靜脈 D 組織 （B）A、進食后立即測量體溫B、使用鎮(zhèn)靜劑后立即測量體溫C、下午6:00測體溫D、焦慮時測體溫 （C）A、產(chǎn)熱多于散熱 B、散熱增加，產(chǎn)熱趨于正常 C、產(chǎn)熱、散熱在較高的水平上趨于平衡 D、產(chǎn)熱持續(xù)上升，高血壓病，腦梗死，左側(cè)肢體偏癱，醫(yī)囑日四次測血壓，下列哪項做法不妥（D）A、固定血壓計 B、測右上肢血壓 C、采取仰臥位測量，使肱動脈平腋中線 D、采取仰臥位測量，使肱動脈平腋后線 ，稱為（B）A、潮式呼吸 B、間斷呼吸 C、鼾聲呼吸 D、深度呼吸 （D）A、對各種致命性心律失常進行及時有效的處理，降低心律失常B、監(jiān)測心率 C、監(jiān)測心律 D、及時發(fā)現(xiàn)、識別和確診各種心律失常 （C）A、高血鉀 B、高血鈣 C、低血鉀 D、低血鈣 （A）A、對各種致命性心律失常進行及時有效的處理，降低心律失常B、監(jiān)測患者心率 C、監(jiān)測患者心律 D、及時發(fā)現(xiàn)、識別和確診各種心律失常。，患者應(yīng)至少多長時間無熱量攝入：（C）A、6小時 B、10小時 C、8小時 D、12小時 （CVP）常用測壓的途徑（A）A、肱動脈 B、右頸內(nèi)靜脈 C、鎖骨下靜脈 D、股靜脈 －Ganz氣囊漂浮導(dǎo)管監(jiān)測到的直接指標（D）A、RAP B、PAP C、CO D、PVR （B）A、三相四段 B、四相四段 C、三相三段 D、五相二段 ，為預(yù)防自發(fā)性出血，首選的監(jiān)測項目是（A）A、APTT B、PT C、TT D、FIB ，下列敘述正確的是（C）A、視神經(jīng)檢查：觀察瞳孔對光反射和調(diào)節(jié)反射B、三叉神經(jīng)檢查：觀察是否口角歪斜等 C、副神經(jīng)檢查：抵抗阻力縱肩和轉(zhuǎn)頭檢查D、舌咽神經(jīng)檢查：觀察患者是否有構(gòu)音障礙，伸舌是否有偏斜 ，若發(fā)生喉痙攣或呼吸不暢，可采用的措施（C）A、鼻導(dǎo)管吸氧 B、面罩吸氧 C、簡易呼吸器加壓給氧 D、氣管切開 ，插至?xí)挷繒r，護士應(yīng)（D）A、使患者頭后仰 B、囑患者做吞咽動作 C、減慢插管動作 D、將患者下頜靠近胸骨柄 （C）之外的內(nèi)容A、向患者和家屬說明術(shù)前檢查的目的和注意事項B、幫助患者和家屬了解手術(shù)、麻醉的相關(guān)知識 C、向患者說明手術(shù)的危險性 D、向患者說明術(shù)前、術(shù)后、術(shù)中可能出現(xiàn)的情況和配合方法 （B）A、?？谱o理 B、身心整體護理 C、一般生活護理 D、基礎(chǔ)護理 （C）A、是否結(jié)婚 B、是否在妊娠期 C、是否在月經(jīng)期 D、是否在更年期 ：（C）A、手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和手術(shù)室護士應(yīng)三方核對確認患者身份。B、患者的手術(shù)體位有手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護士共同完成。C、術(shù)中輸血或者用藥，由洗手護士與巡回護士共同核查。D、巡回護士應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如患者有不適，應(yīng)積極配合醫(yī)生搶救。，以下說法錯誤的是：（D）A、根據(jù)病情指導(dǎo)患者合理飲食 B、根據(jù)患者病情指導(dǎo)患者功能鍛煉 C、根據(jù)手術(shù)方式指導(dǎo)患者功能鍛煉 D、鼓勵患者多休息，要根據(jù)患者的恢復(fù)情況進行術(shù)后（A），實施出院計劃。A、康復(fù)指導(dǎo) B、飲食指導(dǎo) C、心理指導(dǎo) D、生活指導(dǎo) （C），增進舒適。A、睡眠 B、液速 C、疼痛 D、血壓 ：（C）A、偏癱患者測健側(cè)上臂 B、測量前需檢測血壓計的有效性 C、血壓聽不清或異常時立即重測 D、遵循四定原則三、多選題（，共45分），如感染性休克時缺氧的原因有（A B C D）A、循環(huán)性缺氧 B、組織性缺氧 C、低張性缺氧 D、呼吸性缺氧 E、血液性缺氧 ，注意事項包括（ABCDE）A、吸氧時先調(diào)節(jié)好氧流量再與患者連接，停氧時先關(guān)閉氧流量表，再取下患者的鼻導(dǎo)管。B、保持呼吸道通暢，注意濕化瓶內(nèi)的蒸餾水的量 C、保持吸氧管路通暢 D、新生兒吸氧時，嚴格控制用氧的濃度和時間 E、注意用氧安全 （BCDE）A、如果患者不配合，插管不順利，可以反復(fù)插管B、插管前評估負壓吸引裝置是否處于備用狀態(tài)，備齊插管用物及急救藥物等C、插管成功后，觀察導(dǎo)管外露長度，做好標記并記錄 D、插管前告知患者或家屬潛在并發(fā)癥 E、嚴密觀察患者生命體征及血氧飽和度，兩側(cè)胸廓起伏等變化，如果吸引方法不當(dāng)，可能產(chǎn)生以下哪些不良后果（ABCD）A、肺不張 B、加重缺氧 C、支氣管痙攣哮喘 D、氣道粘膜損傷 E、氣管切口出血，應(yīng)進行人工氣道濕化，濕化滿意的標準包括（ABCE）A、患者安靜B、分泌物稀薄C、導(dǎo)管內(nèi)沒有結(jié)痂D、聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多E、吸痰順利 、清洗氣管切開套管內(nèi)套管時，應(yīng)評估的內(nèi)容包括（ABCD）A、評估患者的意識、血氧飽和度和合作程度 B、評估患者的氣管切開傷口情況 C、評估氣管套管的型號、種類 D、測量氣囊的壓力 E、評估呼吸機參數(shù)，人機同步性，常出現(xiàn)的并發(fā)癥有（AB DE）A、呼吸道感染B、口干、咽部不適C、拔管困難D、反流性食管炎E、體液不足，電解質(zhì)紊亂 （ABCDE）A、負壓吸引從創(chuàng)面吸走滲出，幫助建立創(chuàng)面液體平衡 B、提供一個濕潤的環(huán)境 C、清除壞死組織 D、增加生長因子 E、減少創(chuàng)面的細菌數(shù)量 （CDE）A、防止逆行感染 B、便于觀察胸腔引流液的性質(zhì)