20xx第一季度護理不良事件總結及反饋(編輯修改稿)
2024-10-21 14:38 本頁面
【文章內容簡介】 ：第一季度護理不良事件分析淮南新康醫(yī)院2014年第一季度護理不良事件統計分析一、不良事件發(fā)生的類型第一季度共收到上報護理不良事件33件，其中查對錯誤6件，治療錯誤3件，用藥錯誤1件，醫(yī)囑處理錯誤2件，液體滲漏4件，文書書寫錯誤1件，外傷/燙傷2件，墜床2件，跌倒6件，實習生單獨操作錯誤1件，其他類型護理不良事件5件。其他實習生單獨操作錯誤跌倒墜床外傷/燙傷文書書寫錯誤液體滲漏醫(yī)囑處理錯誤用藥錯誤治療錯誤查對錯誤01234567查對錯誤和跌倒事件在第一季度發(fā)生最多，分別發(fā)生6件。（1）查對錯誤主要發(fā)生在非侵入性護理工作上，發(fā)放檢查單、抄寫采血試管、擺藥等，后經下一班核對時及時發(fā)現改正，均未發(fā)生不良后果。此類工作危險性低，有下一班工作人員再次核對，因此護士工作時警惕性降低，核對制度執(zhí)行不到位，常憑經驗主義工作。（2）跌倒事件發(fā)生主要因為患者擅自離院后在家中不慎跌倒和在院期間在無人陪護的情況下自行活動跌倒。針對事件原因，加強入院宣教和在院管理?；颊呷朐簳r明確告知，住院期間不能擅自離院，需要幫助可以找醫(yī)護人員。對高?；颊吡襞阕o一人，護士加強病房巡視，主動、及時地幫助患者行動。二、不良事件發(fā)生的時間在第一季度發(fā)生的不良事件中，對發(fā)生日期統計，發(fā)生在星期一最多。有8件在星期一發(fā)生，6件在星期二發(fā)生，7件在星期四發(fā)生，星期三、星期五、星期六和星期日分別發(fā)生3件。9876543210周一周二周三周四周五周六周日對發(fā)生時段進行統計，上午（8:00～12:00）發(fā)生13件，中午（12:00～14:00）發(fā)生5件，下午（14:00～17:30）發(fā)生11件，晚間（17:30～24:00）發(fā)生2件，夜間（24:00～8:00）發(fā)生2件。14121086420上午中午下午晚間夜間第一季度上報不良事件發(fā)生時間上和護士工作量多少呈現正相關。三、發(fā)生不良事件的責任人在上報的不良事件責任人中，護士14人，護師17人，主管3人。責任人的工作年限上，1～3年有9人，3～5年有5人，5～10年有4人，10年以上有16人。第五篇：2015年第一季度護理不良事件匯總護理不良事件匯總通報2015年第一季度谷城縣人民醫(yī)院護理部2015年3月30日護理異常情況1：胸管脫落2014年12月28日2時5分，星期四，患者鐘明軍，住院號37599，自發(fā)性氣胸入院，行胸腔閉式引流術，當時夜間2時翻身時無意間將胸管拔出，立即封閉傷口，重新置管。定性：無后果事件原因分析：1手術操作固定不牢。2醫(yī)護人員宣教不到位，未引起患者及家屬足夠重視。3護理人員巡視病房不及時。科室處理意見及整改措施：。，確保牢固、安全。，使患者及家屬對管道的重視性及脫落有足夠的認識。，及時發(fā)現工作中的安全隱患。護理不良事件2：漏執(zhí)行醫(yī)囑2014年12月31日 14時52分，護士執(zhí)行醫(yī)囑（化驗）后未及時打印條碼，導致該醫(yī)囑漏執(zhí)行，于6天后發(fā)現，及時給予補充抽血檢驗。定性：無后果事件 原因分析：1主班工作量大，過于忙碌。2執(zhí)行醫(yī)囑時注意力不集中。3未養(yǎng)成下班前重新檢查工作完成情況的職業(yè)習慣?？剖姨幚硪庖娂罢拇胧?。護理不良事件3：用藥錯誤2015年2月12日15時，患者行胃造瘺術后第一天，醫(yī)師開具醫(yī)囑葡萄糖加電解質由造瘺管注入，因其劑量與平時靜滴醫(yī)囑內容相同，王玉平同志執(zhí)行時未嚴肅認真查對用法，慣性思維，采用了靜滴方式。事件發(fā)生時病人所處狀態(tài)：治療，二級護理事件發(fā)生后病人損害的狀態(tài)及后果：無損害，無不良后果 定性：無后果事件原因分析：處理醫(yī)囑錯誤藥物用法錯誤慣性思維，未切實落實查對制度。
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