【文章內(nèi)容簡介】 間人口學校第6間用落地簾前后隔開為（主任辦公室、微機室）第四篇：醫(yī)院醫(yī)技科室各工作制度醫(yī)院醫(yī)技科室各工作制度檢驗科工作制度，實行科主任負責制，健全科室管理制度，科主任是臨床檢 驗服務(wù)質(zhì)量與安全管理的第一責任者。承擔醫(yī)院臨床診療的常規(guī)檢驗項目。《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》、《病原微生物實驗室生物安全管 理條例》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范。制定相應(yīng)的工作制度與規(guī)程，由具有 相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職稱的人員進行臨床檢驗工作。有計劃對在職人員進行技能培訓(xùn)及 考核。（檢驗方面）的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標、質(zhì)量指標過程 中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。、教學、科研等各項任務(wù)。，由醫(yī)師逐項清楚填寫,急診檢驗應(yīng)有特殊標志，檢驗申請單必須 有申請醫(yī)生簽名或唯一標識。，檢驗科工作人員應(yīng)檢查申請單填寫、采集的標本是否合格，如 不符合要求可拒收。不能立即檢驗的標本，要妥善處理及保管。、運送、簽收、核查、保存制度和工作流程。嚴格檢驗報告授 權(quán)制度和審簽、發(fā)放制度（檢驗報告雙簽，急診報告除外。），建立檢驗“危急 值”處理程序，保障醫(yī)療安全。檢驗科應(yīng)明確出報告時間并在規(guī)定時間內(nèi)發(fā)出報 告。，審核檢驗結(jié)果，填寫檢驗登記和檢驗報告單，簽名后發(fā)出檢驗報告。檢驗結(jié)果有疑問時，應(yīng)重復(fù)檢驗，并與臨床科室聯(lián)系。對 于超過臨床限定范圍的生命指標（危急值）的結(jié)果，應(yīng)及時報告臨床醫(yī)護人員。、試劑和耗材符合國家規(guī)定；定期對可能影響檢驗結(jié)果的分析儀器 及相關(guān)設(shè)備和項目進行校準； ，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加室間質(zhì)量評價活 動。，開展新的檢驗項目和技術(shù)革新。，并按規(guī)定執(zhí)行。廢棄物處理應(yīng)按國家有 關(guān)規(guī)定執(zhí)行。，包括生物安全及化學危險品、防火等安全防護 工作，完善安全管理規(guī)章制度并組織落實。，盡可能滿足臨床診療活動需要，采用多種形式為臨床科室提供臨床檢驗信息服務(wù)。實驗室工作制度1．室內(nèi)應(yīng)經(jīng)常保持整潔，各種儀器設(shè)備要安裝適應(yīng)，器皿，試劑應(yīng)擺放整齊，標志清晰，有良好的通風設(shè)施。2．實驗室工作人員工作時一律穿工作服，保持衣帽整潔，試驗全過程中應(yīng)專心 致志，認真負責，堅守工作崗位，不得隨意串崗閑談，保持實驗室安靜，下班離 開實驗室前要檢查并關(guān)好水、電、門、窗，注意實驗室安全。3．認真開展實驗室質(zhì)量控制工作，儀器設(shè)備應(yīng)定期保養(yǎng)，有溫度記錄，檢測樣 本的保存符合規(guī)范要求。4．實驗室不得放置與測試無關(guān)的物品，水、室內(nèi)溫濕度、光照、防震、防塵、防噪聲等環(huán)境條件必須符合實驗工作的要求。5．檢驗室和樓道內(nèi)必須配制足夠的安全防火措施，并定期檢查保養(yǎng)。6．對不同屬性、品種和含量水平的試樣，應(yīng)有足夠的試驗區(qū)予以分離檢驗，尤 其是已知具有生物危害的試樣必須分離檢驗，防止損害工作人員健康和污染環(huán) 境。7．診斷試劑的采購實行統(tǒng)一管理，杜絕偽劣試劑的銷售和使用。8．與檢驗無關(guān)人員不得進入實驗室內(nèi)，外單位人員聯(lián)系業(yè)務(wù)工作，一律在辦公 室接待。9．進入無菌室應(yīng)更換無菌衣、帽、鞋、口罩。10．實驗結(jié)束后，應(yīng)及時清理試驗現(xiàn)場和用品，對染菌帶毒的品具，廢棄物應(yīng)嚴 格按照“醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法”處理。11．實驗室內(nèi)禁止吸煙、用餐和進食等。醫(yī)技科室人員準入制度一、聘用條件：，嚴謹求實的工作作風，良好的職業(yè)道德和團 結(jié)協(xié)作的工作精神。、心理素質(zhì)好。二、聘用程序： ，準備個人自薦資料、身份證、畢業(yè)證。、理論考試。，擇優(yōu)錄取。，試用期 36 個月，試用期滿，由試用科室對試用人的 “德、能、勤、績”方面進行綜合考評，報醫(yī)務(wù)科，經(jīng)審核確認后鑒定聘用合同。，不能單獨發(fā)診斷 報告，應(yīng)在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下發(fā)報告，院方鼓勵技術(shù)人員考取執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書。如違 反規(guī)定，發(fā)生不良后果，由科室主任負責。臨床檢驗危急值報告制度1.“危急值”是指當這種檢驗結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊 緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。，并要對危急界限值項目表進 行定期總結(jié)分析，修改，刪除或增加某些試驗，以適合于本院患者群體的需要，關(guān)注來自急診室、重病監(jiān)護室、手術(shù)室等危重病人集中科室的標本。、復(fù)核、確認和報告危急值程序，并在《檢驗危急值結(jié) 果登記本》上詳細記錄（記錄檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項 目、檢驗結(jié)果、復(fù)查結(jié)果（必要時）、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（min）、報告人、備注等項目）?！拔＜敝祱蟾妗钡墓ぷ鳎磕曛辽僖幸淮慰偨Y(jié)，重點是 追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危 急值報告”的持續(xù)改進的具體措施。臨床實驗（檢驗、病理）標本采集、儲存、運送制度，正確識別病人無誤，按照正確的標本采集 途經(jīng)、規(guī)范的操作方法、采集合格的標本。，有條件的醫(yī)院應(yīng)推行條形碼識別系統(tǒng)。，避免因采集不當、暫存環(huán)境與時間的 延緩等因素，而影響標本檢測結(jié)果的真實性。、登記、處理的工作程序，對不符合標本采集規(guī)范 的標本應(yīng)及時通報送檢醫(yī)師或其它相關(guān)人員明確處理意見，不得上機檢測，更不 得將明知是“失真的”檢驗結(jié)果簽發(fā)報送臨床，危及救治質(zhì)量與病人安全。，使用合格的標本運送箱，加蓋封閉放置 標本及運送，符合生物安全性要求。應(yīng)根據(jù)不同的檢查項目將標本分開放置于標 本箱內(nèi)，避免混淆，血、尿標本分開放置盛放標本工具應(yīng)加蓋密閉，檢查申請單 不得與標本容器卷裹混放。、傳染病醫(yī)院的標本以及急診搶救病人的標本，在采 集后應(yīng)由專人用專門盛具及時送檢。，接觸標本后，按要求徹底清 洗雙手，防止污染。、暫存與運送過程中發(fā)生標本灑漏、標本容器破損等緊急意 外事件時，有緊急處理的程序與措施，相關(guān)人員均應(yīng)知曉。血庫工作制度，實行科主任負責制，健全科室管理制 度，加強對輸血科工作人員依法管理血液的宣傳,科主任是醫(yī)院輸血管理的第一 責任者?！吨腥A人民共和國獻血法》、《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血 技術(shù)規(guī)范》、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范，制定相應(yīng)的工作管理制度與標準操作規(guī)程（技術(shù)、設(shè)備），由具有相應(yīng)專 業(yè)技術(shù)職稱的人員進行臨床輸血工作。有計劃對在職人員進行技能培訓(xùn)及考核。（輸血方面）的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標、質(zhì)量指標過 程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件?！芭R床輸血管理委員會”的領(lǐng)導(dǎo)下加強對臨床用血的監(jiān)督管理。加強對 醫(yī)院臨床用血科室醫(yī)師依法用血的宣傳, 明確血液是有限的寶貴資源,要樹立科 學、合理、安全的輸血理念，強化臨床醫(yī)生全面血液保護的意識,嚴格掌握臨床 輸血指征，實施全面血液保護措施，積極開展自體輸血工作,保證科學合理用血。、教學、科研等各項任務(wù)。明確輸血申請醫(yī)師資格，規(guī)定申請醫(yī)師履行輸血告知 義務(wù)，要求規(guī)范簽署《輸血治療知情同意書》；明確術(shù)前備血、急診輸血、特殊 血型輸血、血體輸血及單采治療申請的臨床管理程序，保障臨床血液供應(yīng)和治療。、運送、簽收、核查、保存制度和工作流程，確保輸血安 全。、核對、貯存。血液制品入庫前要按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定 內(nèi)容認真核對驗收； 要做好血液出入庫、核對、領(lǐng)發(fā)的登記，有關(guān)資料需保存 十年（電子資料要有安全備份）；血液貯存按不同血型將不同血液成分分別貯存 于血庫專用冰箱或保存箱內(nèi)，并有明顯的標識。貯存設(shè)備溫度要進行安全監(jiān)測。包括：（1）使用的儀器、試劑和耗材符合國家規(guī)定；定期對可能影響檢驗結(jié)果的儀器及相關(guān)設(shè)備進行校準；（2）建立并完善輸血相容性檢測實驗室質(zhì)量保證體系，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加室間質(zhì)量評價活動。（3）受血者配血試驗的血標本必須是輸血前 3 天之內(nèi)的。（4）輸血科要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者標本，復(fù)查受血者和 供血者 ABO 血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者 Rh（D）血型，正確無誤時 可進行交叉配血。（5）交叉配血前輸血科或血庫對備血標本可進行抗體篩檢試驗，如受血者、供血者標本抗體篩檢試驗均為陰性，可采用快速交叉配血試驗方法進交叉配血。如未進行抗體篩檢試驗檢測，交叉配血均 應(yīng)使用能檢出不完全抗體的配血方法進行交叉配血。輸血科或血庫應(yīng)根據(jù)臨床治 療情況選擇適宜的輸血相容性檢測方法，保證臨床治療和搶救需要。（6）完善輸血相容性檢測實驗室相關(guān)記錄的管理。，確保血液發(fā)放安全無誤。，包括輸血器具要求、輸血前核對、輸血觀察、輸 血注意事項、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測及處理、輸血不良反應(yīng)報告、輸血記錄單保存等 相關(guān)內(nèi)容。，包括稀有血型、疑難配血者的特殊用血的知情同意、配合性輸血的原則、輸血后效果評估等相關(guān)內(nèi)容。，如單采治療等。，包括預(yù)貯式自體輸血、急性等（高）容稀釋式自體 輸血和術(shù)中血液回收式自體輸血技術(shù)。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度為加強全院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保 障醫(yī)療安全和醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，要求如下： 《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。, 使所有醫(yī)務(wù)人員加強無菌觀念和預(yù)防醫(yī)院感染 的意識，掌握必要的手衛(wèi)生知識及方法，保證洗手與手消毒效果。，手的衛(wèi)生應(yīng)達到如下要求：（一）Ⅰ類和Ⅱ類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求應(yīng)≤5cfu/cm2。Ⅰ類和Ⅱ類區(qū) 域包括：普通手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室潔凈區(qū)、重癥監(jiān)護病房等。（二）Ⅲ類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求應(yīng)≤10cfu/cm2。Ⅲ類區(qū)域包括母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應(yīng)室清潔區(qū)、急診室、化驗室 及各類普通病房和房間等。（三）Ⅳ類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求應(yīng)≤15cfu/cm2。Ⅳ類區(qū)域包括感染性 病科、傳染病科及病房。、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護室、口腔科、人流室、血液透析室、供應(yīng)室等 重點部門應(yīng)采用非手觸式水龍頭開關(guān)、流動水洗手，肥皂、快速手消毒液避免二 重污染。，禁止佩戴假指甲、戒指等飾物。：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握正確的六步洗手法，徹底洗凈雙手。在頻繁接 觸病人的診療過程中，當手無可見污染物時，可以使用速干手消毒劑代替洗手； 當接觸傳染病人或被感染性物質(zhì)污染后，應(yīng)當先用流動水沖凈雙手，然后使用速 干手消毒劑。，盛裝無菌巾的容器應(yīng)當干燥、滅菌。，懷疑流行爆發(fā)與醫(yī)務(wù) 人員手有關(guān)時，及時進行監(jiān)測。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護制度一、標準預(yù)防 認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯 的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護措 施。，也要防止非血源性疾病的傳播。，既防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又防止疾病從醫(yī)務(wù)人 員傳至病人。，采取相應(yīng)的隔離措施（接觸隔離、空氣隔離 和微粒隔離）。二、標準預(yù)防的措施（一）醫(yī)務(wù)人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須 戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。（二）在診療、護理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員 的面部時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發(fā) 生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時，還應(yīng)當穿戴具有防 滲透性能的隔離衣或者圍裙。（三）醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的 診療和護理操作時必須戴雙層手套。（四）醫(yī)務(wù)人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。（五）使用后的銳器應(yīng)當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭 處理設(shè)備進行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用 后的針頭、刀片等銳器。（六）醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源傳播性疾病病毒職業(yè)暴露后，應(yīng)當立即采取以下 局部處理措施（在發(fā)生科室完成）： 1)用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。2)如有傷口，應(yīng)當傷口向下，盡可能自然流出血液，再用肥皂液和流動水 進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。3)受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當用消毒液，如：75%酒精或者 %碘伏進行 消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。醫(yī)務(wù)人員工作時的一般防護工作時穿工作衣，戴工作帽和防護口罩或一次性外科口罩（按要求佩戴口 罩后，手不觸摸口罩表面）接觸患者前后均認真進行手的清潔和消毒使用和處理所有的銳器時應(yīng)當特別注意，防止被刺傷接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品時應(yīng) 戴手套，摘去手套后立即洗手或用快速手消毒液擦 2 分鐘，醫(yī)務(wù)人員的工作服、臉部及眼睛有可能被血液、體液、分泌物等噴灑到時，應(yīng) 當戴一次性外科口罩或醫(yī)用防護口罩、防護眼鏡或面罩、穿隔離衣或圍裙工作時不得隨意接觸自己的皮膚粘膜，必要時認真洗手后或借助無菌棉棒觸摸工作結(jié)束后洗手，脫工作衣后再洗手（有條件的情況下，應(yīng)洗澡更衣）醫(yī)務(wù)人員利器傷報告及處理制度醫(yī)院職工由于職業(yè)的特殊性，在工作中被感染的機率很高，以經(jīng)血液傳播疾 病所造成的醫(yī)院感染發(fā)生率很高，因此醫(yī)務(wù)人員在工作中不慎被損傷性廢物刺 傷、擦傷，必須采取以下應(yīng)急處理措施： ，迅速、敏捷地按常規(guī)脫去手套，針頭小心放回到利 器盒。，盡可能自然流出血液，相對減少受污染程度。，碘伏、酒精消毒受傷部位，必要時去急診室清創(chuàng)處理。、院感科。 HIV。，污染源情況，如是特殊病原體感染的人使用后的針頭刺傷要 做相關(guān)化驗檢查和做定期跟蹤檢查。，最好在 824 小時內(nèi)注射高效價乙肝免疫球蛋 白，按 ，和乙肝疫苗。未接種過乙肝疫苗和接種后無反應(yīng)者，應(yīng)重新 進行乙肝疫苗程序接種。 HIV 污染的針頭刺傷，要按 HIV 預(yù)防方案用藥，給藥時間最好在刺傷后 12 小時內(nèi)，并用完一個療程（一個月）。避免損傷性廢物刺傷的方法： 。，該容器放于方便使用 的地方。、體液、分泌物污染的物品時應(yīng)戴手套、帽子、口罩、必要時穿 防護服。，按要求佩戴防護用品。醫(yī)務(wù)人員 HIV、HBV、HCV 職業(yè)暴露防護工作制度醫(yī)務(wù)人員預(yù)防 HIV、HBV、HCV 感染的防護措施應(yīng)當遵照標準預(yù)防原則，對所 有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員接觸這些物質(zhì)時，必須采取防護撒施：一、醫(yī)務(wù)人員接觸病源物質(zhì)時，應(yīng)當采取以下防護措施：（一）醫(yī)務(wù)人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴 手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。（二）在診療、護理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的 面部時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當戴手套，具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發(fā)生 血、體液大面積飛濺或者有可能