【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 內(nèi)執(zhí)行。即刻醫(yī)囑（ST）應(yīng)在醫(yī)囑開出后立即執(zhí)行。護(hù)士執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后，必須在執(zhí)行時(shí)間標(biāo)記欄內(nèi)注明執(zhí)行的準(zhǔn)確時(shí)間并簽全名。臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS）：12小時(shí)內(nèi)有效，護(hù)士執(zhí)行后，必須填寫執(zhí)行時(shí)間并簽全名，若未執(zhí)行則由當(dāng)班護(hù)士，用紅筆在此項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)標(biāo)注“未用”，并簽名。藥物敏試結(jié)果記錄：陽(yáng)性以紅筆作“+”標(biāo)記；陰性以蘭筆作“—”標(biāo)記，并簽名。十、護(hù)理查房制度：各級(jí)護(hù)理查房應(yīng)充分體現(xiàn)“以病人為中心”的原則，按照護(hù)理程序的步驟進(jìn)行，做好查房記錄。（一）護(hù)理查房種類：護(hù)理查房包括管理查房、業(yè)務(wù)查房、教學(xué)查房。管理查房重點(diǎn)查與護(hù)理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)的執(zhí)行情況、護(hù)理單元的質(zhì)量管 理及節(jié)假日、夜班崗位職責(zé)的落實(shí)等。業(yè)務(wù)查房主要包括疑難、危重、大手術(shù)、特殊個(gè)案及開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。教學(xué)查房主要包括臨床護(hù)理教學(xué)計(jì)劃的組織與落實(shí)，對(duì)教學(xué)質(zhì)量和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。（二）護(hù)理查房的時(shí)間：護(hù)理部組織全院每季度1次、科護(hù)士長(zhǎng)組織片區(qū)每?jī)稍?次，護(hù)士長(zhǎng)組織病房每月1次，節(jié)假日查房每日一次，夜班查房每周抽查2次以上。（三）護(hù)理查房的要求：查房前要做好充分準(zhǔn)備，目的明確，查房病例具有代表性。查房時(shí)應(yīng)運(yùn)用護(hù)理程序方法，采取多種形式，保證查房質(zhì)量。業(yè)務(wù)查房屬護(hù)理部、科室常規(guī)業(yè)務(wù)活動(dòng)，以提高本科護(hù)理業(yè)務(wù)為主。（四）管理查房的資料歸護(hù)理部，業(yè)務(wù)查房資料歸業(yè)務(wù)管理檔案中，教學(xué)查房資料歸教學(xué)管理檔案中。十一、護(hù)理會(huì)診制度：（一）護(hù)理會(huì)診范圍：凡在護(hù)理業(yè)務(wù)、技術(shù)方面存在疑難問題，本科室難以解決時(shí)，可請(qǐng)求他科或多科進(jìn)行護(hù)理會(huì)診，共同分析、研究，提出解決措施。（二）護(hù)理會(huì)診要求：申請(qǐng)科室會(huì)診前應(yīng)做好各種資料準(zhǔn)備，會(huì)診時(shí)報(bào)告病情，做好會(huì)診記錄，會(huì)診后認(rèn)真組織實(shí)施會(huì)診意見。（三）護(hù)理會(huì)診種類：科間會(huì)診：由本專業(yè)主管護(hù)師以上（含主管護(hù)師）人員書寫會(huì)診單，注明病人一般資料、護(hù)理會(huì)診理由等，經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)簽字后送邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀護(hù)士應(yīng)這主管護(hù)師以上（含主管護(hù)師）人員，一般于24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)應(yīng)在會(huì)診單上注明“急會(huì)診”字樣，被邀請(qǐng)人員隨請(qǐng)隨到。疑難病例會(huì)診：經(jīng)過科內(nèi)、科間仍不能解決，需進(jìn)行院內(nèi)大會(huì)診時(shí)，由申請(qǐng)科室護(hù)士長(zhǎng)上報(bào)護(hù)理部，由護(hù)理部組織進(jìn)行會(huì)診。院外會(huì)診：由申請(qǐng)科室護(hù)士長(zhǎng)填寫會(huì)診單，送交護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，安排會(huì)診。必要時(shí)可攜帶病歷或陪同病人到院外會(huì)診，也可將病歷寄發(fā)有關(guān)醫(yī)院，進(jìn)行書面會(huì)診。十二、護(hù)理病例討論制度：（一）護(hù)理病例討論范圍：疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。（二）護(hù)理病例討論方法：護(hù)理部或科室定期或不定期舉行，形式采用科內(nèi)和幾個(gè)相關(guān)科室聯(lián)合舉行。（三）護(hù)理病例討論要求：討論前明確目的，護(hù)士長(zhǎng)或分管床位的護(hù)士準(zhǔn)備好病人及相關(guān)資料，通知相關(guān)人員參加，做好發(fā)言準(zhǔn)備。討論會(huì)由護(hù)理部或護(hù)士長(zhǎng)主持，分管床位護(hù)士匯報(bào)病人存在的護(hù)理問題、護(hù)理措施及效果，提出需要解決的問題。參加人員充分發(fā)表意見進(jìn)行討論，討論結(jié)束后由主持從進(jìn)行總結(jié)。（四）護(hù)理病例討論重點(diǎn)：討論疑難、重大搶救、特殊病例：根據(jù)面臨的疑難、特殊問題及時(shí)分析、討論，提出護(hù)理方案，及時(shí)解決問題，提高護(hù)理技術(shù)水平。討論罕見、死亡病例：結(jié)合病人情況，總結(jié)護(hù)理實(shí)踐的成功經(jīng)驗(yàn)，找出不足之處，不斷提高護(hù)理實(shí)踐能力。病例討論應(yīng)做好記錄，討論資料歸于業(yè)務(wù)技術(shù)管理檔案中，作為業(yè)務(wù)技術(shù)考核內(nèi)容。十三、消毒滅菌隔離制度：（一）嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》及《傳染病管理法》等法規(guī)，并達(dá)到以下要求：凡進(jìn)入人體組織、無(wú)菌器官的器具和物品必須達(dá)到滅菌水平。凡接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械的器具和物品必須達(dá)到消毒水平。各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須“一人一用一滅菌”。一次性使用的醫(yī)療器械和器具應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械和器具不得重復(fù)使用，用后的一次性物品按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理。（二）加強(qiáng)醫(yī)院感染重點(diǎn)部門的管理，包括感染疾病科、口腔科、手術(shù)室、供應(yīng)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、層流室、腸道門診、發(fā)熱門診等，并達(dá)到以下要求：按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，對(duì)重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理有相應(yīng)的措施。各部門對(duì)消毒滅菌效果檢測(cè)有原始記錄。護(hù)理人員能正確掌握控制醫(yī)院感染的基本措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離方法。（三）護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范，并達(dá)到以下要求：制定有無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，護(hù)理人員嚴(yán)格按照規(guī)程進(jìn)行。消毒隔離制度與相關(guān)措施到位，人流、物流有明確的流程標(biāo)識(shí)。有手衛(wèi)生規(guī)范并對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)。凡接觸病人及操作前后均要進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)洗手，接觸傳染病人按傳染病房刷手法。（四）按照規(guī)定可重復(fù)使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌，達(dá)到以下要求：建立有可重復(fù)使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌制度、操作常規(guī)與合格的標(biāo)識(shí)目錄和可使用范圍（器械、穿刺包、換藥碗、碘酒、酒精瓶、氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)管道等），由供應(yīng)室統(tǒng)一處理。有醫(yī)院感染管理部門對(duì)可重復(fù)使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌效果的定期與不定期監(jiān)測(cè)的原始資料與記錄。醫(yī)療器械的消毒滅菌合格率達(dá)100%。包內(nèi)有化學(xué)指示卡，包外貼3M指示帶。無(wú)菌物品專室、專柜存放，每日檢查品名、有效期。無(wú)菌包一經(jīng)打開不超過24小時(shí)；鋪無(wú)菌盤不超地4小時(shí)；無(wú)菌干罐持物鉗不超過4小時(shí)。對(duì)監(jiān)測(cè)不合格的醫(yī)療器械有處理程序和記錄。（五）協(xié)助醫(yī)院感染管理科進(jìn)行各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，對(duì)監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)分析、整改，并有記錄。（六）護(hù)理人員要加強(qiáng)自身防護(hù)，在班時(shí)必須穿工作衣、褲，著裝整齊；無(wú)菌操作時(shí)戴口罩、帽子；遵循“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”原則，當(dāng)接觸血液、體液或損傷之皮膚、黏膜或組織時(shí)，均應(yīng)戴手套。（七）病人安置的原則：感染與非感染病人應(yīng)分室安置，同類感染病人相對(duì)集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。傳染病和可疑傳染病要按傳染病常規(guī)隔離，傳染病人的各類污染物品和排泄物，嚴(yán)格按行消毒后排放的原則進(jìn)行處理。（八）病人床單位、布類、用品、餐具、便器，做好“一人一用一消毒”，病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后進(jìn)行終末處理。（九）治療室、配餐室、病室、廁所等區(qū)域每日濕式清掃，拖布專用，標(biāo)識(shí)明確，分類清洗，懸掛晾干，定期消毒。（十）醫(yī)療廢棄物分類收集處理，感染性醫(yī)療廢棄物置黃色塑料袋內(nèi)，損傷性廢棄物置硬性容器內(nèi)，標(biāo)識(shí)清楚、交接登記，密閉運(yùn)送、無(wú)害化處理。特殊感染性廢棄物放入指定容器中密封，焚燒處理。生活垃圾置黑色塑料袋內(nèi)。十四、護(hù)理缺陷管理制度：（一）護(hù)理差錯(cuò)事故管理和報(bào)告制度：建立預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)、事故的防范措施，完善專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度，如防各種導(dǎo)管脫落、跌傷、壓瘡等。各科室建立差錯(cuò)事故及不良事件登記本，對(duì)差錯(cuò)事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、后果、當(dāng)事人及處理均需詳細(xì)登記。護(hù)士長(zhǎng)經(jīng)常檢查、定期組織討論和總結(jié)。嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理差錯(cuò)事故及不良事件報(bào)告制度，事件發(fā)生后，責(zé)任人應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，發(fā)生嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)事故時(shí)由護(hù)士長(zhǎng)立即口頭報(bào)告科主任、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部及院級(jí)，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)書面材料。將差錯(cuò)事故發(fā)生的原因分析、整改措施、處理意見上交護(hù)理部，不得延誤或隱瞞。發(fā)生差錯(cuò)、事故后要積極采取措施，以減少和消除不良后果，并指定熟悉全面情況的專人負(fù) 責(zé)做好病人及家屬的思想工作。發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)事故的有關(guān)各種記錄、檢驗(yàn)報(bào)告及造成事故的藥品、血液、器械等均應(yīng)妥善保存，不得擅自涂改或銷毀，并保留病人的標(biāo)本，以備鑒定。差錯(cuò)事故及不良事件發(fā)生后，根據(jù)性質(zhì)與情節(jié)，分別組織全科、全院有關(guān)人員進(jìn)行討論，以提高認(rèn)識(shí)，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并確定事故性質(zhì)，提出處理意見。護(hù)理部定期組織分析差錯(cuò)事故發(fā)生的原因，提出防范措施。（二）護(hù)理投訴管理制度：護(hù)理投訴：凡醫(yī)療護(hù)理工作中，因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量等引起病人或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護(hù)理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)回護(hù)理部的意見。護(hù)理部設(shè)專人接待護(hù)理投訴，建立投訴記錄本，認(rèn)真記錄投訴事件的發(fā)生原因、分析、整改及效果。接待投放人員要認(rèn)真傾聽投訴者意見，耐心解釋，避免激化和引發(fā)新的沖突。護(hù)理部接到投訴后，及時(shí)調(diào)查、核實(shí)，并反饋有關(guān)部門的護(hù)士長(zhǎng)，所在科室應(yīng)認(rèn)真分析事發(fā)原因，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，接受教訓(xùn)，及時(shí)整改。投訴一經(jīng)核實(shí)后，護(hù)理部應(yīng)根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程度，予以相應(yīng)的處理。護(hù)理部每月在全院護(hù)士長(zhǎng)會(huì)上總結(jié)、分析并制定相應(yīng)措施，對(duì)全年無(wú)護(hù)理投訴的科室給予表?yè)P(yáng)及獎(jiǎng)勵(lì)。附：緊急封存病歷的程序：病人及家司提出封存病歷要求后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)向科主任、護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，同時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)處，在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下進(jìn)行病歷封存。若發(fā)生在節(jié)假日、周末或夜間，直接通知院總值班備案，協(xié)助處理。封存的病歷由醫(yī)務(wù)處保管，需要啟封時(shí)，必須有醫(yī)患雙方在場(chǎng)。封存方法：將病歷裝入文件袋內(nèi)，兩邊開口處貼上封條，注明年、月、日、時(shí)、分，由雙方簽字。十五、護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度：（一）護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)：凡在近期在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢(shì)、在院內(nèi)尚未開展和未使用的臨床護(hù)理新手段。（二）護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)分級(jí)：按該項(xiàng)目的科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性、安全性將項(xiàng)目分為：國(guó)家、省、市、縣、院等級(jí)。（三）建立護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)準(zhǔn)入小組，根據(jù)國(guó)家法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度，制定管理制度。（四）申報(bào)流程：由護(hù)理人員填寫申報(bào)表，科護(hù)士長(zhǎng)及科主任簽意見后報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部組織護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)準(zhǔn)入小組成員對(duì)該項(xiàng)目的先進(jìn)性、可行性、科學(xué)性以及實(shí)施的安全性、有效性、效益性進(jìn)行產(chǎn)學(xué)論證，對(duì)項(xiàng)目做出評(píng)估及準(zhǔn)入決定，再報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)小組批準(zhǔn)。（五）批準(zhǔn)后的新業(yè)務(wù)新技術(shù)必須按計(jì)劃實(shí)施；實(shí)施前后要遵守操作規(guī)程，告知病人取得同意，保證病人安全，并有記錄。（六）護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)準(zhǔn)入小組定期檢查、考核計(jì)劃的落實(shí)，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人階段性總結(jié)：驗(yàn)收后的項(xiàng)目總結(jié)和論文交護(hù)理部存檔，建立新的護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)程。（七）新業(yè)務(wù)新技術(shù)推廣應(yīng)用后不斷完善，積累資料，申報(bào)成果獎(jiǎng)。第三篇：醫(yī)療十三項(xiàng)核心制度醫(yī)療十三項(xiàng)核