【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 腦炎減毒活疫苗預(yù)防接種知情同意書(shū)各位家長(zhǎng)：您好！流行性乙型腦炎（簡(jiǎn)稱(chēng)乙腦），是由乙型腦炎病毒引起的以腦實(shí)質(zhì)炎癥為主要病變的急性傳染病。本病經(jīng)蚊蟲(chóng)傳播，臨床上以高熱，抽搐，意識(shí)障礙以及腦膜刺激征為特征，重癥患者往往留有后遺癥。接種乙型腦炎減毒活疫苗（簡(jiǎn)稱(chēng)乙腦減毒活疫苗）可以有效的預(yù)防乙腦的發(fā)生，保護(hù)兒童身體健康。乙腦減毒活疫苗免疫程序是8月齡接種第1劑，2周歲接種第2劑。本次接種的乙腦減毒活疫苗和使用的一次性注射器全部是免費(fèi)的。以下情況不能接種乙腦減毒活疫苗：已知對(duì)該疫苗所含的任何成分，包括輔料以及抗生素過(guò)敏者。患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者?；寄X病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。接種乙腦減毒活疫苗可能發(fā)生的不良反應(yīng)：常見(jiàn)不良反應(yīng)（1）一般接種疫苗后24小時(shí)內(nèi)，注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛，多數(shù)情況下于23天內(nèi)自行消失。（2）一般接種疫苗后12周內(nèi)，可能出現(xiàn)一過(guò)性發(fā)熱反應(yīng)。其中大多數(shù)為輕度發(fā)熱反應(yīng)，一般持續(xù)12天可自行緩解，不需處理，必要時(shí)適當(dāng)休息，多喝開(kāi)水，注意保暖，防止繼發(fā)感染；對(duì)于中度發(fā)熱反應(yīng)或發(fā)熱時(shí)間超過(guò)48小時(shí)者，可給予物理方法或藥物對(duì)癥處理。（3）接種疫苗后，偶有散在皮疹出現(xiàn)，一般不需特殊處理，必要時(shí)可對(duì)癥治療。罕見(jiàn)不良反應(yīng)：重度發(fā)熱反應(yīng)：應(yīng)采用物理方法及藥物對(duì)癥處理，以防高熱驚厥。極罕見(jiàn)不良反應(yīng)：（1）過(guò)敏性皮疹：一般接種疫苗后72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)蕁麻疹，應(yīng)及時(shí)就診，給予抗過(guò)敏治療。（2）過(guò)敏性休克：一般接種疫苗后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生。應(yīng)及時(shí)注射腎上腺素等搶救措施進(jìn)行治療。（3）過(guò)敏性紫癜：出現(xiàn)過(guò)敏性紫癜反應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)就診，應(yīng)用皮質(zhì)固醇類(lèi)藥物給予抗過(guò)敏規(guī)范治療，治療不當(dāng)或不及時(shí)有可能并發(fā)紫癜性腎炎。（4）出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫，應(yīng)及時(shí)就診。接種乙腦減毒活疫苗應(yīng)該注意的事項(xiàng)：以下情況者慎用：家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過(guò)敏體質(zhì)者。注射后應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)觀察至少30分鐘。注射免疫球蛋白者應(yīng)至少間隔3個(gè)月以上接種本品，以免影響免疫效果。使用其他減毒活疫苗與接種本疫苗應(yīng)至少間隔1個(gè)月。疫苗有效期：18個(gè)月。預(yù)防接種前，請(qǐng)家長(zhǎng)如實(shí)提供兒童身體健康狀況，向接種醫(yī)生咨詢(xún)相關(guān)問(wèn)題，由醫(yī)生決定是否可以進(jìn)行接種。若接種后發(fā)生不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，具體情況可向接種單位醫(yī)生咨詢(xún)。請(qǐng)您仔細(xì)閱讀知情同意書(shū)，如同意接種，在下面簽字：孩子姓名：，家長(zhǎng)姓名：，日期：。接種醫(yī)生意見(jiàn)或建議：醫(yī)生簽字，日期凍干甲型肝炎減毒活疫苗預(yù)防接種知情同意書(shū)各位家長(zhǎng)：您好！甲型病毒性肝炎是由甲型肝炎病毒引起的急性傳染病，具有傳染性強(qiáng)、傳播因素復(fù)雜、流行面廣泛，發(fā)病率較高等特點(diǎn)。臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、厭油、惡心、嘔吐、食欲減退、肝腫大及肝功能損害，部分病人可出現(xiàn)黃疸。接種凍干甲型肝炎減毒活疫苗（簡(jiǎn)稱(chēng)甲肝減毒活疫苗）可以刺激機(jī)體產(chǎn)生抗甲型肝炎病毒的免疫力，預(yù)防甲型病毒性肝炎的發(fā)生。甲肝減毒活疫苗免疫程序是18月齡接種1劑次。本次接種的甲肝減毒活疫苗和使用的一次性注射器全部是免費(fèi)的。以下情況不能接種甲肝減毒活疫苗：已知對(duì)該疫苗所含的任何成分，包括輔料以及抗生素過(guò)敏者?；技毙约膊?、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制劑治療者。患未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。接種甲肝減毒活疫苗后可能發(fā)生的不良反應(yīng)：常見(jiàn)不良反應(yīng)：一般接種疫苗后24小時(shí)內(nèi)，注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛，多數(shù)情況下于23天內(nèi)自行消失。一般接種疫苗后12周內(nèi)，可能出現(xiàn)一過(guò)性發(fā)熱反應(yīng)。其中大多數(shù)為輕度發(fā)熱反應(yīng)，一般持續(xù)12天后可自行緩解，不需處理，必要時(shí)適當(dāng)休息，多喝開(kāi)水，注意保暖；對(duì)于中度發(fā)熱反應(yīng)或發(fā)熱時(shí)間超過(guò)48小時(shí)者，可采用物理方法或藥物對(duì)癥處理。接種疫苗后，偶有皮疹出現(xiàn)，不需特殊處理，必要時(shí)可對(duì)癥治療。罕見(jiàn)不良反應(yīng)：重度發(fā)熱反應(yīng)：應(yīng)采用物理方法及藥物對(duì)癥處理，以防高熱驚厥。極罕見(jiàn)不良反應(yīng)： 過(guò)敏性休克：一般接種疫苗后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生。應(yīng)及時(shí)注射腎上腺素等搶救措施進(jìn)行治療。過(guò)敏性皮疹：一般接種疫苗后72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)蕁麻疹，應(yīng)及時(shí)就診，給予抗過(guò)敏治療。過(guò)敏性紫癜：出現(xiàn)過(guò)敏性紫癜反應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)就診，應(yīng)用皮質(zhì)固醇類(lèi)藥物給予抗過(guò)敏治療，治療不當(dāng)或不及時(shí)有可能并發(fā)紫癜性腎炎。接種甲肝減毒活疫苗應(yīng)該注意的事項(xiàng)：有以下情況者慎用：家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過(guò)敏體質(zhì)者。注射后應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)觀察至少30分鐘。注射人免疫球蛋白者應(yīng)至少間隔3個(gè)月以上接種本疫苗，以免影響免疫效果。使用其他減毒活疫苗與接種本疫苗應(yīng)至少間隔1個(gè)月以上，以免影響免疫效果。疫苗有效期：18個(gè)月。預(yù)防接種前，請(qǐng)家長(zhǎng)如實(shí)提供兒童身體健康狀況，向接種醫(yī)生咨詢(xún)相關(guān)問(wèn)題，由醫(yī)生決定是否可以進(jìn)行接種。若接種后發(fā)生不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，具體情況可向接種單位醫(yī)生咨詢(xún)。請(qǐng)您仔細(xì)閱讀知情同意書(shū)，如同意接種，在下面簽字：孩子姓名：，家長(zhǎng)姓名：，日期：。接種醫(yī)生意見(jiàn)或建議：醫(yī)生簽字，日期第二篇：預(yù)防接種知情同意書(shū)預(yù)防接種知情同意書(shū)為了保障受種方的知情同意權(quán)，受種方在預(yù)防接種前應(yīng)知曉以下內(nèi)容： 預(yù)防接種的有關(guān)政策：☆免疫規(guī)劃疫苗分為第1類(lèi)和第2類(lèi)疫苗，第1類(lèi)疫苗由政府免費(fèi)提供，第2類(lèi)疫苗由公民自費(fèi)并自愿受種；☆國(guó)家實(shí)行有計(jì)劃的預(yù)防接種制度，公民應(yīng)當(dāng)依照政府的規(guī)定接種1類(lèi)疫苗；☆ 預(yù)防接種證是個(gè)人接種史的有效證明，在入托、入園、入學(xué)及出國(guó)時(shí)需要驗(yàn)證，請(qǐng)妥善保管； 有以下情況者暫緩進(jìn)行預(yù)防接種，情況緩解或痊愈后再行接種：☆接種部位有嚴(yán)重皮炎、濕疹、牛皮癬及化膿性皮膚病者?！钫诎l(fā)熱，（發(fā)熱可能是流感、麻疹等急性傳染病的早期癥狀，此時(shí)接種可能會(huì)加重病情，并可能發(fā)生偶合事件）；☆每天排便次數(shù)超過(guò)4次者，暫緩服用脊灰疫苗（腹瀉會(huì)使疫苗很快排泄，失去作用；腹瀉還可能為病毒所致，可能發(fā)生偶合事件）；有以下情況者不宜進(jìn)行預(yù)防接種：☆有嚴(yán)重心肝腎疾病和結(jié)核病者（體質(zhì)較差，患病器官不堪重負(fù)）；☆神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，如癲癇、腦發(fā)育不全；☆嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重佝僂病、先天性免疫缺陷；☆有哮喘、蕁麻疹等過(guò)敏體質(zhì)者（可能對(duì)疫苗的某些成分過(guò)敏）☆患各種疫苗使用說(shuō)明書(shū)中規(guī)定的禁忌癥者；預(yù)防接種后的注意事項(xiàng)：☆接種后多休息，多飲開(kāi)水，并注意局部的清潔，以防局部感染；☆接種后如果發(fā)熱、局部紅腫疼痛等反應(yīng)，除對(duì)癥處理外還應(yīng)及時(shí)告知接種單位醫(yī)生做好相關(guān)記錄；極個(gè)別人可能會(huì)出現(xiàn)高熱（＞℃）或持續(xù)發(fā)熱數(shù)日或出現(xiàn)其他更嚴(yán)重的情況，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院就診，以防延誤病情；到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100％。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。本知情同意書(shū)僅在發(fā)放預(yù)防接種證的同時(shí)一并發(fā)放，每次接種前請(qǐng)對(duì)照接種處方和本知情同意書(shū)并請(qǐng)受種者（監(jiān)護(hù)人）認(rèn)真閱讀并充分理解本告知書(shū)的相關(guān)內(nèi)容，如不理解，可向接種醫(yī)生咨詢(xún)。本同意書(shū)一式兩份，一份受種者（監(jiān)護(hù)人）保留，一份供接種單位存檔。受種者姓名：性別：出生日期：年月日 受種者∕監(jiān)護(hù)人簽名：簽名日期：年月日 聯(lián)系地址：電話(huà)：發(fā)放醫(yī)生簽名：簽名日期：年月日發(fā)放單位：樹(shù)屏衛(wèi)生院預(yù)防接種門(mén)診第三篇：預(yù)防接種知情同意書(shū)(糖丸)預(yù)防接種知情同意書(shū)（脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗糖丸）各位家長(zhǎng)：您好！脊髓灰質(zhì)炎（簡(jiǎn)稱(chēng)脊灰），俗稱(chēng)小兒麻痹，是由脊髓灰質(zhì)炎病毒引起的急性傳染病，臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛及肢體疼痛，部分病例發(fā)生肢體麻痹，嚴(yán)重病人可因呼吸麻痹而死亡?？诜顾杌屹|(zhì)炎減毒活疫苗糖丸（人二倍體細(xì)胞）（簡(jiǎn)稱(chēng)脊灰疫苗）后，可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗脊灰病毒的免疫力，達(dá)到預(yù)防小兒麻痹的目的。脊灰疫苗免疫程序是2月齡服用第1劑，3月齡服用第2劑，4月齡服用第3劑，4周歲服用第4劑。本次服用的脊灰疫苗是免費(fèi)的。以下情況不能服用脊灰疫苗：已知對(duì)該疫苗所含任何成分，包括輔料以及抗生素過(guò)敏者。患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期、發(fā)熱者。免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制劑治療者。未控制的癲癇和患其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。服用脊灰疫苗后可能發(fā)生的不良反應(yīng)：常見(jiàn)不良反應(yīng)為：輕度發(fā)熱反應(yīng)、惡心、嘔吐、腹瀉和皮疹等，一般不需特殊處理，必要時(shí)可對(duì)癥治療。極罕見(jiàn)不良反應(yīng)為：引起脊髓灰質(zhì)炎疫苗相關(guān)病例（VAPP）。服用脊灰疫苗應(yīng)該注意的事項(xiàng)：有一下情況者慎用：家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過(guò)敏體質(zhì)者。接種后應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)觀察至少30分鐘。注射免疫球蛋白應(yīng)至少間隔3個(gè)月以上接種本疫苗，以免影響免疫效果。使用不同的減毒活疫苗進(jìn)行預(yù)防接種時(shí)，應(yīng)間隔至少1個(gè)月以上。預(yù)防接種前，請(qǐng)家長(zhǎng)如實(shí)提供兒童身體健康狀況，向接種醫(yī)生咨詢(xún)相關(guān)問(wèn)題，由醫(yī)生決定是否可以進(jìn)行接種。若接種后發(fā)生不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，具體情況可向接種單位醫(yī)生咨詢(xún)。請(qǐng)您仔細(xì)閱讀知情同意書(shū)，如同意接種，在下面簽字：兒童姓名：，家長(zhǎng)姓名：，接種日期：年月日。接種醫(yī)生意見(jiàn)或建議：醫(yī)生簽字：，接種日期：，疫苗生產(chǎn)企業(yè)。遼寧省衛(wèi)生廳（注：本知情同意書(shū)需經(jīng)家長(zhǎng)、接種醫(yī)生簽字，并注明接種日期和疫苗生產(chǎn)企業(yè)名稱(chēng)后有效，由接種單位保存至超過(guò)疫苗有效期2年備查。）第四篇：四川省一類(lèi)疫苗預(yù)防接種知情同意書(shū)重組乙型肝炎疫苗（酵母）接種知情同意書(shū)【疾病簡(jiǎn)介】乙型病毒性肝炎（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通過(guò)母嬰、血液（體液）和生活密切接觸傳播。感染乙肝病毒后可成為乙肝病毒攜帶者，部分人可轉(zhuǎn)化為慢性乙肝患者，少部分人發(fā)展為肝硬化和肝癌。接種本疫苗后，可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗乙型肝炎病毒的免疫力，用于預(yù)防乙型肝炎?！窘臃N對(duì)象】本疫苗適用于乙型肝炎易感者，尤其下列人員：（1）新生兒，特別是母親為HBsAg、HbeAg陽(yáng)性者；（2）從事醫(yī)療工作的醫(yī)護(hù)人員及接觸血液的實(shí)驗(yàn)人員。【接種原則】根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》,本疫苗屬于擴(kuò)大國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗，由政府免費(fèi)向公民提供?！久庖叱绦蚝蛣┝俊坑谏媳廴羌〖?nèi)注射。基礎(chǔ)免疫程序?yàn)?針，分別在第0個(gè)月、第1個(gè)月和第6個(gè)月接種。新生兒第1針在出生后24小時(shí)內(nèi)注射。16歲以下人群每1次劑量為5μg，16歲或16歲以上人群每1次劑量為10μg?！静涣挤磻?yīng)】個(gè)別人可有注射局部疼痛、紅腫或中、低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，必要時(shí)可對(duì)癥治療?！窘伞堪l(fā)熱、患急性或慢性嚴(yán)重疾病者；對(duì)酵母成分過(guò)敏者。【注意事項(xiàng)】接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域留觀30分鐘。*** *** *** ***裁剪線(xiàn)（以下由接種單位保管）*** *** *** ***重組乙型肝炎疫苗（酵母）接種知情同意書(shū)接種前 ***受種方應(yīng)告知/醫(yī)生應(yīng)詢(xún)問(wèn)下列健康狀況。① 是否發(fā)熱？（）② 是否有發(fā)熱以外的其他不適癥狀？（）③ 是否以往接種本疫苗后有不適？（）④ 是否處于疾病的急性發(fā)作期？（）******知情同意書(shū)簽字聯(lián)****** 已閱知上述知情同意書(shū)，并同意接種。受種者姓名： 監(jiān)護(hù)人簽名： 接種日期： 年 月 日 接種醫(yī)生簽名：卡介苗接種知情同意書(shū)【疾病簡(jiǎn)介】結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的傳染病。主要由肺結(jié)核排菌病人咳嗽、打噴嚏等，通過(guò)飛沫排出結(jié)核菌。易感人群吸入帶有結(jié)核菌的飛沫就可感染結(jié)核。缺乏對(duì)結(jié)核病特異性免疫力的兒童一旦感染結(jié)核，結(jié)核菌可經(jīng)血循環(huán)播散至全身。人體各組織器官均可感染、發(fā)生結(jié)核病變，其中結(jié)核性腦膜炎、粟粒型結(jié)核是兒童結(jié)核中常見(jiàn)的類(lèi)型，是兒童致死或殘留明顯后遺癥的嚴(yán)重疾病。接種卡介苗可使機(jī)體產(chǎn)生細(xì)胞免疫