工傷認(rèn)定申請(qǐng)書及擴(kuò)展資料(編輯修改稿)
2024-10-17 23:05 本頁面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 上勞動(dòng)關(guān)系。交通事故認(rèn)定書一份申請(qǐng)人：xx20xx年xx月xx日工傷認(rèn)定申請(qǐng)書10申請(qǐng)人：受傷害職工：申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：填表日期：年 月 日職工姓名性別出生日期 年 月 日身份證號(hào)碼聯(lián)系電話家庭地址郵政編碼工作單位聯(lián)系電話單位地址郵政編碼職業(yè)、工種或工作崗位參加工作時(shí)間事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因診斷時(shí)間受傷害部位職業(yè)病名稱接觸職業(yè)病危害崗位接觸職業(yè)病危害時(shí)間受傷害經(jīng)過簡(jiǎn)述(可附頁)申請(qǐng)事項(xiàng)：申請(qǐng)人簽字：年月日用人單位意見：經(jīng)辦人簽字(公章)年 月日社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見經(jīng)辦人簽字：年月日負(fù)責(zé)人簽字：(公章)年月日備注：填表說明：用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。申請(qǐng)人為用人單位的，在首頁申請(qǐng)人處加蓋單位公章。受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫。受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。受傷害經(jīng)過簡(jiǎn)述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證。醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書)。職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。工傷認(rèn)定申請(qǐng)書11申請(qǐng)人：法定代表人：住所：被申請(qǐng)人：XX人力資源和社會(huì)保障局地址：負(fù)責(zé)人：局長(zhǎng)復(fù)議請(qǐng)求：申請(qǐng)撤銷XX（20xx）XX號(hào)《工傷認(rèn)定書》事實(shí)與理由：根據(jù)我國《XX省工傷保險(xiǎn)條例》第14條明確規(guī)定：提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)提交下列材料：（一）工傷認(rèn)定申請(qǐng)表；（二）用人單位與勞動(dòng)者存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）的證明材料；（三）醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。根據(jù)上述法律的第二款規(guī)定，提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)提交用人單位與勞動(dòng)者存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）的證明材料。然而當(dāng)事人是無法提交該證明材料的，被申請(qǐng)人也應(yīng)當(dāng)知道該勞動(dòng)關(guān)系是否存在的爭(zhēng)議已由XX市XX人民法院進(jìn)行審理當(dāng)中，因此，被申請(qǐng)人在法院尚未作出生效判決之時(shí)所作出《工傷認(rèn)定書》的行政行為，是屬于認(rèn)定事實(shí)不清，程序不當(dāng)，處理顯失公平。綜上所述，基于以上事實(shí)和理由，申請(qǐng)人希望XX市XX區(qū)人民政府能夠重視以上問題，撤銷XX（20xx）XX號(hào)工傷認(rèn)定，從而避免我公司遭受不必要的損失。申請(qǐng)人：時(shí)間工傷認(rèn)定申請(qǐng)書12申請(qǐng)人：xx，性別，xx年xx月xx日出生，民族，籍貫，住xx市xx街，是xx公司職工。被申請(qǐng)單位：xx公司，地址：xxxxxx法定代表人：xx任xx職務(wù)聯(lián)系電話：xxxxxx請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xx時(shí)間受傷為工傷。事實(shí)及理由：申請(qǐng)人是xxx公司職工，20xx年xx月被招入公司，擔(dān)任xx工作，在xx年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生xx工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在xx市xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。此致敬禮！xx市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門申請(qǐng)人：xxx工傷認(rèn)定申請(qǐng)書13申請(qǐng)人：代某某，女， 日出生，漢族， 住址： 聯(lián)系電話：被申請(qǐng)人：住址：法定代表人：請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求壽光市勞動(dòng)和社會(huì)保障局依法認(rèn)定申請(qǐng)人x年x月x日所受傷屬工傷性質(zhì)。事實(shí)和理由：xx年7月8日9時(shí)左右，代某某在xx公司xx廠工作過程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動(dòng)，傷勢(shì)非常嚴(yán)重。當(dāng)時(shí)代某某的工作崗位屬于剔骨班分級(jí)切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級(jí)工種。事故發(fā)生后，代xx被迅速送往醫(yī)院治療。住院期間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)xx多元，單位已予全部報(bào)銷。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)貴局對(duì)申請(qǐng)人的傷進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定為工傷。此致xx勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)人：工傷認(rèn)定申請(qǐng)書14申請(qǐng)人：XXX，性別X，XX年XX月X日出生，民族X，住XXX市XXX街，身份證號(hào)碼：XXX，是XX公司職工。 聯(lián)系電話XXXXX。被申請(qǐng)人：XX公司，地址：XXXXXXX。法定代表人：XXX任XX職務(wù)聯(lián)系電話：XXXXXX請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在XXX(時(shí)間)受傷為工傷。事實(shí)與理由：申請(qǐng)
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