【文章內容簡介】 向全院公布主要致病菌及其藥敏實驗結果。按時完成全省細菌耐藥監(jiān)測中心布置的監(jiān)測任務。正確、安全處置病原體的培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液等高危險性醫(yī)療廢物。發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔相關檢測工作。院內感染管理檢驗科工作職責院內感染管理設備管理部門工作職責根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會對消毒滅菌藥械（含一次性使用無菌醫(yī)療器械）選購的審定意見對全院實行統(tǒng)一集中采購。按照國家有關規(guī)定進行采購索證、進貨質量驗收，嚴把驗證準入和質量關，并指定專人妥善保管，負責建立登記帳冊。接受院感部門的監(jiān)督檢查，每季度一次。臨床使用一次性無菌醫(yī)療器械若發(fā)生熱原反應、感染或其他異常情況時，應立即停止使用，及時留取樣本送驗。設備管理部門應及時報告當?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。負責對臨床使用的大型消毒藥械定期進行維護、保養(yǎng)和登記。每36個月一次。院內感染管理后勤管理部門工作職責根據(jù)《綜合醫(yī)院建筑標準》有關衛(wèi)生學標準及預防醫(yī)院感染的要求，在新建、改建、擴建醫(yī)院建筑時，需與醫(yī)院感染管理科共同審評建筑設計方案。負責組織醫(yī)療廢物的分類收集、運送、臨時貯存與轉運交接工作。接受院感部門的督查，每月一次。負責組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標準”。對洗衣房的工作進行監(jiān)督管理，做到潔污分開、物流順行通過，專車、專線運輸，避免在病房清點污單。監(jiān)督醫(yī)院營養(yǎng)室的衛(wèi)生管理工作，符合《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》要求。根據(jù)醫(yī)院感染管理工作總體計劃，結合本科室醫(yī)院感染的特點，制定各項管理制度，并負責組織實施。持續(xù)開展醫(yī)院感染病例的監(jiān)測，填寫醫(yī)院感染病例調查表。及時監(jiān)控各類感染環(huán)節(jié)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時送驗病原學檢查，查找感染源、感染途徑，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登記工作，并于24小時內填寫“醫(yī)院感染病例報卡”上報醫(yī)院感染管理科；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，積極協(xié)助調查，并妥善診治患者等。監(jiān)督檢查本科醫(yī)師合理用藥和合理使用抗菌藥物，抗菌藥物使用率力爭控制在50%以下。護士應根據(jù)各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配置要求，準確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人用藥后的反應，必要時向經(jīng)治醫(yī)師報告。督促本科室人員執(zhí)行無菌技術操作，落實消毒隔離和標準預防各項措施，保障醫(yī)療安全。按規(guī)定進行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，符合有關標準要求。組織本科室人員積極參加預防和控制醫(yī)院感染知識的培訓，每人每年不少于6學時；做好對其他工作人員和病人、陪客、探視人員的衛(wèi)生學管理。臨床科室醫(yī)院感染管理工作職責嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程、消毒隔離和標準預防等各項規(guī)章制度。遵照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》和本省相關規(guī)定，做到正確、合理使用抗菌藥物。掌握醫(yī)院感染診斷標準，持續(xù)進行住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測，若發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應及時送檢病原學檢查及藥敏試驗，積極救治患者并如實填報。發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時立即報告醫(yī)院感染管理科，并協(xié)助調查；發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定上報；并做好相應的消毒隔離工作。正確進行各項技術操作，掌握自我防護知識，遵循手衛(wèi)生管理規(guī)范，正確執(zhí)行醫(yī)療廢物的無害化處置和管理工作。參加預防和控制醫(yī)院感染知識培訓，每人每年不少于6學時。做好病人及陪護人員的衛(wèi)生宣教工作。院內感染管理醫(yī)務人員工作職責消毒技術規(guī)范（一）醫(yī)務人員必須遵守消毒滅菌原則，凡進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平。（二）各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。用過的醫(yī)療器材和物品應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。（三）根據(jù)物品的性能，用物理或者化學方法進行消毒滅菌時。應做到：耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方可選用化學方法?；瘜W滅菌或消毒應根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用前必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配置時注意有效濃度，并按規(guī)定定期進行生物和化學監(jiān)測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機的管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應用滅菌水。使用甲醛消毒、滅菌必須在甲醛消毒滅菌箱中進行，不可用自然揮發(fā)法，也不能用于無菌物品的保存。消毒滅菌箱必須有良好的甲醛定量加入和氣化裝置，必須有可靠的密閉性能，消毒、滅菌過程中不得有甲醛氣體漏出。甲醛有致癌作用，不宜用于室內空氣消毒。環(huán)氧乙烷氣體殺菌力強，不損害滅菌物品且穿透力很強，多數(shù)不宜用一般方法滅菌的物品如電子儀器、光學儀器、醫(yī)療器械、內鏡、透析器、書籍、皮毛、塑料制品、木制品、陶瓷和一次性使用的診療用品等均可用環(huán)氧乙烷消毒和滅菌。但由于環(huán)氧乙烷易燃、易爆，且對人有毒，使用時必須在環(huán)氧乙烷滅菌器內進行。戊二醛適用于不耐熱的醫(yī)療器械和精密儀器等消毒與滅菌。使用浸泡法進行消毒或滅菌處理時，要求將清洗、晾干待處理的醫(yī)療器械及物品浸沒于裝有戊二醛的容器中，加蓋，滅菌處理須浸泡10小時，無菌操作取出，用無菌水沖洗干凈、并無菌擦干后使用。消毒處理一般10~45分鐘，取出后用無菌水沖洗干凈并擦干。使用過程中應加強戊二醛濃度檢測，室內須通風良好。（四）醫(yī)務人員應遵循無菌技術操作的基本原則，熟練掌握無菌持物鉗、無菌容器、無菌包的使用和戴無菌手套、取用無菌溶液等基本操作技能，并保證無菌操作技術的效果。感染性疾病科的設置與管理應達到以下要求：（一）按照《衛(wèi)生部關于二級以上綜合醫(yī)院感染性疾病科建設的通知》要求，將發(fā)熱門診、腸道門診、呼吸道門診和傳染病科統(tǒng)一整合為感染性疾病科, 并納入當?shù)蒯t(yī)療救治體系。沒有設立感染性疾病科的醫(yī)療機構應當設立傳染病分診點。其設置應相對獨立，建筑布局合理，標識清楚，工作流程明確，適用標準預防。（二）嚴格遵循隔離預防基本原則和技術規(guī)范，在實施標準預防的基礎上，建立并落實感染性疾病科各項規(guī)章制度、人員職責、工作流程和感染性疾病病人就診流程。（三）提高對傳染病的篩查、預警、防控能力和診療水平。按照《醫(yī)療機構傳染病預檢分診管理辦法》，制定預檢處和感染性疾病科門診、臨床各科門診、病房接診醫(yī)師的工作職責，明確規(guī)定對來診的病人必須進行傳染病預檢程序。從事傳染病預檢分診的醫(yī)務人員應當嚴格遵守衛(wèi)生管理法律法規(guī)和有關規(guī)定，認真執(zhí)行臨床技術操作規(guī)范、常規(guī)以及有關工作制度。（四）根據(jù)傳染性非典型肺炎、腸道等特定傳染病的流行季節(jié)、周期和流行趨勢，加強特定傳染病的預檢分診工作。（五）接到衛(wèi)生部和省、市人民政府發(fā)布特定傳染病預警信息或者按照當?shù)匦l(wèi)生行政部門的要求，即時加強特定傳染病的預檢、分診工作。必要時，設立相對獨立的針對特定傳染病的預檢處，引導就診病人首先到預檢處檢診，初步排除特定傳染病后，再到相應的普通科室就診。（六）經(jīng)預檢為傳染病病人或者疑似傳染病病人的，應當將病人分診至感染性疾病科或者分診點就診，同時對接診處采取必要的消毒措施。（七）對呼吸道等特殊傳染病病人或者疑似病人，醫(yī)療機構應當依法采取隔離或者控制傳播措施，并按照規(guī)定對病人的陪同人員和其他密切接觸人員采取醫(yī)學觀察和其他必要的預防措施；（八）醫(yī)療機構不具備傳染病救治能力時，應當及時將病人轉診到具備救治能力的醫(yī)療機構診療，并將病歷資料復印件轉至相應的醫(yī)療機構。轉診傳染病病人或疑似傳染病病人時，應當使用專用車輛。治療室、處置室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染管理應達到以下要求：（一）室內布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)劃分明確，物品定位放置；（二）依據(jù)醫(yī)院感染管理相關法律法規(guī)，制定科室“醫(yī)院感染管理制度”“消毒隔離制度”“器械清洗消毒工作流程”等工作規(guī)范；（三）保持室內清潔衛(wèi)生，常規(guī)每天2次對空氣、地面、物體表面等進行清潔或消毒，地面濕式清掃，遇污染時及時消毒，并做好有關清潔、消毒工作記錄；（四）醫(yī)護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程；（五）凡侵入性診療用物（器械、敷料等），均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚直接接觸物品（彎盤、治療碗等）應一人一用一消毒，干燥保存；（六）無菌物品與有菌物品分開存放，滅菌物品包外貼指示膠帶，并標明滅菌、失效日期、操作人員姓名及無菌包名稱等，高度危險物品包內中心放化學指示卡；無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌；（七）使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測并有記錄（如過氧已酸、次氯酸鈉等每日監(jiān)測，戊二醛每周不少于一次）；定期對消毒滅菌效果進行監(jiān)測，監(jiān)測符合本細則第三章要求；（八）規(guī)范一次性使用無菌物品管理，保證在消毒滅菌有效期內使用，且不得重復使用；存放時應去除中包裝，分類碼放在防塵良好的柜內；使用后應分類放置；（九）注射、治療時鋪無菌盤，抽出的藥液、開啟的無菌溶液須在2小時內使用，各種溶酶不得超過24小時，并注明開啟時間；（十）碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝；（十一）治療車上物品應排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，進入病室的治療車、換藥車應配有快速手消毒劑；（十二）各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染病人如炭疽、氣性壞疽、破傷風等應予隔離，用后污染敷料密閉運送焚燒，所用器械單獨高水平消毒后清洗滅菌；（十三）換藥開始前，操作者必須洗手、戴口罩、帽子，遇特殊感染的傷口如破傷風、氣性壞疽等換藥還須穿隔離衣、戴無菌手套；（十四）配備流動水洗手設施或速干型手消毒劑，醫(yī)護人員每治療、處置一個病人、接觸污染物品后，應及時手清洗或消毒；（十五）嚴格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》，認真做好醫(yī)療廢物的分類、收集、登記、轉運、處理等工作；ICU的醫(yī)院感染管理在普通病房醫(yī)院感染管理基礎上應達到以下要求：（一）布局流程合理，明確劃分治療室（區(qū)）和監(jiān)護區(qū)、醫(yī)護人員生活辦公區(qū)、污物處理區(qū)，保持清潔安靜；（二）病床旁及入口處設洗手設施或速干型手消毒劑；，床間距12米；（三）安裝空氣凈化裝置或采取機械通風，保持環(huán)境整潔，空氣新鮮；每日1次對空氣、監(jiān)護儀表面等消毒，波紋管、濕化器等定期更換，做到一人一用一消毒；（四）感染病人與非感染病人分開安置，對特殊感染或高度耐藥菌感染病人，應單獨安置，有隔離標記，并嚴格執(zhí)行消毒隔離措施；（五）工作人員進入ICU要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，外出時更衣，患有感染性疾病者不得進入；（六）嚴格探視制度，控制出入人員，特殊情況下，家屬和非工作人員進入時要更衣、換鞋、戴帽子、口罩，與病人接觸前要洗手；（七）嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，認真洗手或消毒，必要時戴手套；（八）注意病人各種留置管路的觀察、局部護理與消毒，加強醫(yī)院感染監(jiān)測；（九）加強抗菌藥物應用的管理和細菌耐藥性的監(jiān)測，防止病人發(fā)生菌群失調和耐藥菌引起的二重感染；（十）每個床單位所用的血壓計、聽診器、床頭物品、供氧裝置等，禁止與其他床單位交叉使用。病人轉出或出院，必須進行終末消毒處理；（十一）提倡一對一整體護理，降低交叉感染率。（一）母嬰同室母嬰同室在普通病房醫(yī)院感染管理基礎上應達到以下要求：，；，每日通風2次，每次30分鐘。應設流動水洗手設施；℃左右，嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應一嬰一用，避免交叉使用；、淋病、梅毒、艾滋病等傳染病產(chǎn)婦及其所生嬰兒，應有單獨隔離床，并有明顯標識，采取相應隔離措施；產(chǎn)婦在傳染病急性期，應暫停哺乳；、清潔乳頭。哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒；，應嚴格執(zhí)行分組護理的隔離技術；，應暫時停止與嬰兒接觸；，探視陪住者應穿清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視；，其床單元、保溫箱等應徹底清潔、消毒； ，用后焚燒。（三）新生兒病房(室)：在普通病房醫(yī)院感染管理基礎上應達到以下要求：（室）應相對獨立，布局合理，分新生兒病室、新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）、隔離新生兒室、配奶室、沐浴室、治療室等，各區(qū)域劃分明確；(室)入口處應設置洗手設施和更衣室，工作人員入室前應嚴格洗手、更衣、換鞋、戴口罩帽子，患呼吸道或其他感染性疾病、皮膚有傷口的工作人員暫時停止與新生兒接觸；(室)室溫應保持在2224℃，保持室內空氣清新，配備空氣凈化裝置，每天1次對空氣、地面、物體表面等進行清潔或消毒，地面濕式清掃，遇污染時及時消毒，并做好有關清潔、消毒工作記錄；，并根據(jù)病原體傳播途徑不同，采取相應的隔離措施，應有隔離標記，所用物品單獨處置，出院后嚴格進行終末消毒；，床間距不少于1米，NICU每張床占地面積不少于一般新生兒床位的2倍；，所用撲粉、油膏、沐浴巾、治療用品等，應一嬰一用，避免交叉使用；，對使用過的保溫箱、床單元等應清潔和消毒；，配乳時應實施無菌操作，一嬰一用一消毒；隔離新生兒用具單獨處理使用，雙消毒。手術室的醫(yī)院感染管理應達到以下要求：（一）成立醫(yī)院感染管理小組，分工職責明確，根據(jù)相關法規(guī)制定“醫(yī)院感染管理制度”“消毒隔離制度”“器械清洗消毒工作流程”等；（二）布局合理，符合功能流程和潔污分開的原則；消毒滅菌區(qū)、生活辦公區(qū)與手術區(qū)，嚴格分開。污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)劃分明確，有實際屏障、專用通道，區(qū)域間標志明確；（三）手術間天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，無暴露管道等，室內設備簡潔，以滿足手術需要為準；（四）手術室內應設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間；每一手術間限置一張手術臺。在實施器官移植或骨髓移植等手術，需要在一級特別凈化手術室，達到100