病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)查房制度要點(diǎn)(編輯修改稿)
2024-10-17 18:37 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 清潔干凈；呼吸機(jī)、空調(diào)機(jī)、空氣消毒機(jī)，層流病房回風(fēng)口等過(guò)濾網(wǎng)清潔無(wú)積灰（12）出院、轉(zhuǎn)科、遷床、死亡病人床單位做好終末消毒(13)污染被服管理符合院感染管理規(guī)定（14）拖把標(biāo)識(shí)清楚，放置規(guī)范，分區(qū)域使用（15）醫(yī)療廢物管理符合《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》 ①醫(yī)療、生活垃圾有無(wú)定位放置及混放②醫(yī)療廢物容器是否符合規(guī)范，銳器有無(wú)置入銳器盒 ③醫(yī)療廢物桶/箱有無(wú)隨時(shí)加蓋 ④醫(yī)療廢物有無(wú)標(biāo)識(shí)、及時(shí)清理護(hù)理文書（1）體溫單 ①頁(yè)面整潔，無(wú)破損②準(zhǔn)確填寫眉欄項(xiàng)目、頁(yè)碼、字跡清晰③記錄入院、轉(zhuǎn)入、分娩、死亡時(shí)間及手術(shù)日期準(zhǔn)確 ④按常規(guī)或醫(yī)囑測(cè)量T、P、R，繪制準(zhǔn)確規(guī)范⑤質(zhì)控項(xiàng)目記錄按醫(yī)囑要求，規(guī)范，符號(hào)計(jì)量單位使用正確（2）手術(shù)清點(diǎn)記錄單，手術(shù)交接單①建立手術(shù)清點(diǎn)記錄單，眉欄項(xiàng)目填寫正確、無(wú)缺項(xiàng) ②術(shù)中護(hù)理記錄單準(zhǔn)確、真實(shí)、及時(shí)③無(wú)菌包情況填寫正確，手術(shù)器械、敷料記錄準(zhǔn)確，清點(diǎn)核對(duì)應(yīng)有兩人簽名。隨病歷送回病房，建立手術(shù)交接單（3）執(zhí)行醫(yī)囑①正確、及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，有執(zhí)行時(shí)間、簽字規(guī)范完整無(wú)遺漏 ②執(zhí)行轉(zhuǎn)科、遷床醫(yī)囑，更改正確無(wú)漏項(xiàng) ③執(zhí)行取消醫(yī)囑簽名符合規(guī)定要求 ④皮試有結(jié)果、記錄正確⑤執(zhí)行長(zhǎng)期備用醫(yī)囑后應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄并簽字⑥執(zhí)行臨時(shí)備用醫(yī)囑后應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑單上簽名（未執(zhí)行不要簽名）⑦執(zhí)行單記錄內(nèi)容完整（包括床號(hào)、姓名、藥名、劑量及濃度、時(shí)間、使用方法、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等）⑧執(zhí)行單內(nèi)容與醫(yī)囑相符（4）臨床護(hù)理記錄單①文字工整、字跡清晰、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確、記錄簽字規(guī)范 ②準(zhǔn)確填寫眉欄與頁(yè)碼③病情記錄及時(shí)準(zhǔn)確、客觀真實(shí)、簡(jiǎn)明扼要、突出重點(diǎn)，體現(xiàn)?？谱o(hù)理特點(diǎn) ④特殊護(hù)理須告知（如使用約束帶、熱水袋、防壓瘡、墜床、跌倒等）。護(hù)理措施有記錄及效果評(píng)價(jià)⑤修改方法正確，及時(shí)，在72小時(shí)內(nèi)完成，簽字規(guī)范⑥入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)出、分娩、手術(shù)當(dāng)日應(yīng)有記錄、擇期大手術(shù)前一天有記錄 ⑦根據(jù)病情或醫(yī)囑要求測(cè)量記錄生命體征⑧24小時(shí)出入量統(tǒng)計(jì)正確，記錄無(wú)缺項(xiàng)、符合規(guī)范要求⑨術(shù)后首次記錄重點(diǎn)：麻醉方式、麻醉蘇醒程度、手術(shù)名稱、傷口出血情況、引流管、引流量、特殊體位、回病房時(shí)間⑩正確應(yīng)用護(hù)理程序，按要求做好危重患者和一般患者護(hù)理記錄，是否客觀、真實(shí)11更改護(hù)理措施應(yīng)有記錄（等級(jí)、飲食、給氧、管路護(hù)理、體位等）更改危重○護(hù)理應(yīng)有病情記錄12按規(guī)范及時(shí)做好搶救補(bǔ)記 ○要求各查房護(hù)士長(zhǎng)將夜查房結(jié)果如實(shí)登記于查房表格上，查房時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題與值班護(hù)士當(dāng)面溝通，簽字。能改進(jìn)者及時(shí)整改，次日護(hù)士長(zhǎng)也能及時(shí)處理。護(hù)理部每月作整理分析，匯總書記面報(bào)告，并在每月護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上通報(bào)檢查存在問(wèn)題，探討整改措施。護(hù)理部 2013年6月1日第二篇：護(hù)士長(zhǎng)夜間查房制度護(hù)士長(zhǎng)夜間查房制度1．各科護(hù)士長(zhǎng)輪流參加夜間總值班，夜間查房時(shí)間由護(hù)理部隨機(jī)確定。2．負(fù)責(zé)檢查全院護(hù)理工作，行使護(hù)理部工作職權(quán)，發(fā)現(xiàn)護(hù)理問(wèn)題及時(shí)解決，并加以記錄，次日晨向護(hù)理部報(bào)告。3．查房?jī)?nèi)容：各病房護(hù)理技術(shù)操作是否符合規(guī)程、護(hù)理人員著裝、在崗情況、病房管理、環(huán)境衛(wèi)生、陪住等。組織并參加危重病人的搶救，督促檢查各項(xiàng)護(hù)理工作的落實(shí)。4．護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)堅(jiān)守崗位，認(rèn)真負(fù)責(zé)。5．發(fā)現(xiàn)好人好事，及時(shí)總結(jié)匯報(bào)。護(hù)理病例討論制度1．凡遇危重、疑難、特殊病例，由科護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)主持護(hù)理病例討論，有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確護(hù)理診斷，提出護(hù)理措施。2．患者或家屬對(duì)護(hù)理有疑問(wèn)的病例，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)組織科內(nèi)護(hù)士進(jìn)行討論，分析護(hù)理工作中是否存在缺陷，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題應(yīng)及時(shí)糾正，如有嚴(yán)重缺陷，應(yīng)及時(shí)控制事態(tài)發(fā)展并上報(bào)護(hù)理部。3．疑難、特殊的死亡病例，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)組織科內(nèi)護(hù)士進(jìn)行討論，有關(guān)人員參加，對(duì)死亡患者住院期間的護(hù)理工作進(jìn)行討論和分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高業(yè)務(wù)水平。護(hù)患溝通制度1．尊重病人的知情權(quán)，讓患者了解各項(xiàng)護(hù)理計(jì)劃及措施，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作前告知制度（附后），尊重病人的選擇權(quán)，詳細(xì)提供各種不同護(hù)理方案的優(yōu)劣點(diǎn)及所需費(fèi)用，允許病人做適當(dāng)?shù)倪x擇。2．加強(qiáng)護(hù)士與病人的溝通，每日不少于2次，患者病情變化時(shí)要及時(shí)向患者家屬交待，及時(shí)處理病人的問(wèn)題，并說(shuō)明采取的處理措施等。護(hù)士長(zhǎng)每天至少看病人一次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決病人的管理問(wèn)題。3．病人的特殊治療或容易引起病人異議的處置、特殊護(hù)理材料的應(yīng)用、以及護(hù)理重要事項(xiàng)的溝通，均應(yīng)認(rèn)真填寫《住院病人護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目簽字單》。既能使患者行使自己的知情權(quán)、選擇權(quán)，也能使醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為得到有效保護(hù)。護(hù)理缺陷管理制度1． 各病房建立差錯(cuò)、事故登記本。2． 發(fā)生差錯(cuò)、事故后，
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