工傷認(rèn)定申請(qǐng)表(社保站申報(bào)工傷用)推薦5篇(編輯修改稿)
2024-10-17 05:12 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 請(qǐng)工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。1用人單位意見(jiàn)欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章。個(gè)人申報(bào)的，本欄不填。1工會(huì)組織代表受傷害職工申請(qǐng)工傷認(rèn)定的，在備注欄寫(xiě)明所填內(nèi)容是否真實(shí)，并簽字、蓋章。1勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門審查資料和受理意見(jiàn)欄應(yīng)填寫(xiě)補(bǔ)正材料或是否受理的通知書(shū)的文書(shū)編號(hào)。1此表一式四份，勞動(dòng)保障行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)、申請(qǐng)人各留存一份。第三篇：工傷認(rèn)定申請(qǐng)表個(gè)人社保編號(hào)：?jiǎn)挝簧绫＞幪?hào)：工 傷 認(rèn) 定 申 請(qǐng) 表申請(qǐng)人：受傷害職工：申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：用人單位申請(qǐng)工傷經(jīng)辦人姓名：經(jīng)辦人辦公室電話：經(jīng)辦人手機(jī)聯(lián)系方式：填表日期：人力資源和社會(huì)保障部 制填表說(shuō)明：用鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，字體工整清楚。申請(qǐng)人為用人單位的，在首頁(yè)申請(qǐng)人處加蓋單位公章。受傷害部位一欄填寫(xiě)受傷害的具體部位。診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫(xiě)；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫(xiě)。受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫(xiě)明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫(xiě)明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。申請(qǐng)事項(xiàng)欄，應(yīng)寫(xiě)明受傷害職工或者其近親屬、工會(huì)組織提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)并簽字。用人單位意見(jiàn)欄，應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，法人及經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見(jiàn)欄，應(yīng)填寫(xiě)補(bǔ)正材料或是否受理的意見(jiàn)。此表一式二份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、申請(qǐng)人各留存一份。申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交以下材料：（一）、《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》；（二）、提供有效的自治區(qū)事業(yè)單位聘用合同書(shū)原件及復(fù)印件加蓋公章；（三）、單位出具詳細(xì)的事故調(diào)查經(jīng)過(guò)；（四）、提供受傷后初次醫(yī)療診斷證明（出院診斷病歷）、受傷部位影像及報(bào)告單、或職業(yè)病診斷書(shū)；（五）、受傷職工提供身份證原件和復(fù)印件；（六）、有關(guān)旁證材料（如：旁證、現(xiàn)場(chǎng)記錄、照片、錄音）以及證明人提供手寫(xiě)旁證文字材料及身份證復(fù)印件、聯(lián)系電話；（七）、如發(fā)生事故提供道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)/道路交通事故損害賠償調(diào)節(jié)書(shū)；（八）、外出工作或開(kāi)會(huì)期間受到事故傷害的必須提供相關(guān)文件和依據(jù)；有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：（一）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明；（二）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生
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