【文章內(nèi)容簡介】 和缺陷；檢查本科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責(zé)的落實情況，對存在的問題提出整改意見，根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎懲，實現(xiàn)科室質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。（四）根據(jù)《昌邑市人民醫(yī)院質(zhì)量安全管理 持續(xù)改進(jìn)方案》下達(dá)的質(zhì)量管理目標(biāo)，收集、整理和分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)，并能夠熟練掌握和靈活運用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室質(zhì)量管理。（五）認(rèn)真貫徹落實醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，及時通報醫(yī)院質(zhì)量管理信息，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度、診療規(guī)范，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。（六）貫徹落實國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，對科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療風(fēng)險、安全責(zé)任意識以及質(zhì)量管理理論和實際操作能力。（七）每月由科室主任（護(hù)士長）主持召開科室質(zhì)量與安全管理活動反饋會議，分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進(jìn)措施，并做好會議記錄。（八）科室質(zhì)量與安全管理小組活動情況每月上報相關(guān)職能部門。四、科室質(zhì)量與安全管理小組活動內(nèi)容及要求（一）活動的時限：科室質(zhì)量與安全管理小組除對科室的質(zhì)量與安全實行日常管理外，每月至少組織兩次質(zhì)量與安全管理活動。（二）活動的形式：采取現(xiàn)場檢查評估、查閱病歷、抽查追蹤、訪視病人等方式開展活動。：病案質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理、臨床路徑管理、單病種管理、合理用藥（檢查）管理、“ 三基三嚴(yán)” 培訓(xùn)考核管理、醫(yī)療安全（不良）事件管理；出院病人、在院病人、死亡病人的質(zhì)量與安全管理，各類技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理，急危重癥患者的管理，圍手術(shù)期的管理，患者安全目標(biāo)的管理，大額醫(yī)療費用患者的管理，住院超30 天以及出院兩周和30天內(nèi)再入院患者的管理等質(zhì)量與安全內(nèi)容。：護(hù)理服務(wù)的管理，出院病人、在院病人、死亡病人的質(zhì)量與安全管理，各類技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理，急危重癥患者的管理，圍手術(shù)期的管理，患者安全目標(biāo)的管理，醫(yī)院感染管理，護(hù)理文書管理，臨床路徑管理，單病種管理，整體護(hù)理管理，“ 三基三嚴(yán)” 培訓(xùn)考核管理，醫(yī)療安全（不良）事件管理等質(zhì)量/ 70與安全內(nèi)容。：患者安全目標(biāo)的管理，急危重癥患者的管理，臨床藥師用藥指導(dǎo)管理，危急值管理，大型檢查陽性 率、檢驗標(biāo)本的采集管理，患者安全、隱私、防護(hù)管理，輸血與藥物不良反應(yīng)管理，“ 三基三嚴(yán)” 培訓(xùn)考核管理，不良事件管理等內(nèi)容。：其它內(nèi)容由臨床、醫(yī)技科室、護(hù)理單元根據(jù)本科室實際和質(zhì)量與安全管理重點內(nèi)容自行確定。五、活動記錄及上報要求 科室質(zhì)量與安全管理小組認(rèn)真記錄每月活動情況，并對上月活動中存在問題和職能部門檢查反饋問題的整改情況作出有效果評價，充分體現(xiàn)質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)。每月3日前各科室將上月質(zhì)量與安全管理小組活動情況上報主管職能部門。六、科室質(zhì)量與安全管理小組活動要求活動時間：定期活動：每月25日至30日之間。常規(guī)活動隨時進(jìn)行。活動頻次：每月由科室主任組織至少開展一次活動，并主持召開活動情況總結(jié)反饋會，必要時分管領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)職能科室參加。七、科室質(zhì)量與安全管理小組活動內(nèi)容運行病歷專項質(zhì)量檢查情況抗生素應(yīng)用的相關(guān)分析和統(tǒng)計數(shù)據(jù)科室不良事件的統(tǒng)計與分析住院危重患者搶救成功率的統(tǒng)計與分析核心醫(yī)療制度專項檢查情況科室平均住院日及住院費用統(tǒng)計及分析非計劃再次手術(shù)統(tǒng)計及分析術(shù)前平均住院日統(tǒng)計和分析三級醫(yī)師授權(quán)執(zhí)行情況的調(diào)整與分析患者十大安全目標(biāo)的檢查情況1院感相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測和分析1住院超30天以及出院兩周和30天內(nèi)再入院患者分析1工作總結(jié)和下一工作計劃1職能部門或上級衛(wèi)生行政部門質(zhì)量檢查反饋的問題分析、整改及改進(jìn)效果評估。（注：各科室質(zhì)量與安全管理小組活動由以上內(nèi)容中任選不少于3項，結(jié)合本科室工作實際，作為每月開展的活動內(nèi)容。）每月必須開展的內(nèi)容：（1）運行病歷質(zhì)量綜合檢查：每月至少 5 / 70開展一次，每個醫(yī)療組至少抽取5份以上運行病歷或抽取科室內(nèi)每位醫(yī)師3份以上運行病歷，按照《昌邑市人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》，全面檢查運行病歷的書寫質(zhì)量、各種簽字是否及時、各種知情同意書是否及時簽訂以及各項核心制度的落實情況等內(nèi)容，并對每一份運行病歷的質(zhì)量形成總結(jié)性評價或點評。（2）運行病歷質(zhì)量日常檢查：病歷質(zhì)控員不定時隨機(jī)檢查運行病歷質(zhì)量，記錄病歷質(zhì)量檢查記錄表，并督查整改情況，納入每月科室質(zhì)量檢查反饋。（3）核心制度執(zhí)行情況 重點開展的內(nèi)容：抗生素的合理應(yīng)用分析、急危重癥患者的管理、圍手術(shù)期的管理、患者十大安全目標(biāo)的落實、大額醫(yī)療費用患者的管理和住院超30天患者的管理等內(nèi)容。定期開展的內(nèi)容：（1）各類統(tǒng)計指標(biāo)的分析參照《昌邑市人民醫(yī)院質(zhì)量安全管理持續(xù)改進(jìn)方案》，每季度開展一次。如住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)；兩周與一個月內(nèi)再住院例數(shù)；非計劃再次手術(shù)例數(shù)；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)等內(nèi)容。重點統(tǒng)計指標(biāo)的分析要明確到個人。（2）各類技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入等重點環(huán)節(jié)，參照相關(guān)準(zhǔn)入管理辦法，定期開展分析。（注：定期開展活動內(nèi)容及活動頻次，參照醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)第四章相關(guān)要求進(jìn)行。）八、質(zhì)量與安全管理小組活動記錄標(biāo)準(zhǔn)模板 質(zhì)量與安全管理小組活動記錄使用醫(yī)院制定的標(biāo)準(zhǔn)模板。各科室在開展活動的過程中，可根據(jù)科室實際活動內(nèi)容，增加相關(guān)記錄。九、其他事項 科室質(zhì)量與安全管理小組活動，是做好科室管理工作最重要的環(huán)節(jié)，各科室主任須高度重視此項工作，每月定期組織科室成員開展相應(yīng)的活動，認(rèn)真排查、分析、總結(jié)存在的問題，并有針對性的制定措施，整改提高，并與綜合質(zhì)量目標(biāo)管理相掛鉤，持續(xù)加強(qiáng)科室規(guī)范化管理，提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全，并形成長效機(jī)制。/ 70科室質(zhì)量與安全管理體系 管理小組名稱： 科室質(zhì)量與安全管理小組 組 長： 成員：二級管理小組名稱： 組 長： 成 員： 二級管理小組名稱： 組 長： 成 員： 二級管理小組名稱： 組 長： 成 員： 二級管理小組名稱： 組 長： 成 員： 7 / 70質(zhì)量與安全管理目標(biāo) / 70醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 工作總結(jié)/ 70/ 70總結(jié)人： 總結(jié)時間： 科主任審核：/ 70科室第一季度質(zhì)量與安全管理工作計劃和月安排內(nèi) 容 執(zhí)行情況 1 月 月 3 月 12 / 70科室第二季度質(zhì)量與安全管理工作計劃和月安排內(nèi) 容 執(zhí)行情況 4 月 月 6 月 13 / 70科室第三季度質(zhì)量與安全管理工作和月安排 內(nèi) 容 執(zhí)行情況 7 月 8 月 月 14 / 70科室 第 四 季度質(zhì)量與安全管理工作計劃和月安排內(nèi) 容 執(zhí)行情況 10 月 月 12 月 15 / 70質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）活動主題：分析上次整改措施落實情況、評估整改第 次時 間： 月 日 地點： 主 持 人： 參加人員（簽名）：效果，找出遺留問題；一、上次整改措施落實情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核： 記 錄 人：四、落實改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 16 / 70質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）活動主題：分析上次整改措施落實情況、評估整改第 次時 間： 月 日 地點： 主 持 人： 參加人員（簽名）：效果，找出遺留問題；一、上次整改措施落實情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核： 記 錄 人：四、落實改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 17 / 70質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）活動主題：分析上次整改措施落實情