【正文】 分析：第一季度住院抗菌藥物使用強(qiáng)度逐漸下降，低于了醫(yī)院規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)３５DDD。要進(jìn)一步告知醫(yī)生把握好抗菌藥物使用醫(yī)院要求，進(jìn)一步降低門(mén)診抗菌藥物使用率。分析原因：①天氣轉(zhuǎn)暖，發(fā)熱病人增加，增加了住院人次②春季各類(lèi)傳染病增加，增加了住院病人。分析原因：①病人系小兒多，家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)治療效果不佳時(shí)，自行轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院居多②病例病情控制及時(shí)，未發(fā)展到危重病情程度③醫(yī)護(hù)人員重視觀(guān)察病情，及時(shí)處理④醫(yī)護(hù)人員溝通到位，病人家屬理解。要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，認(rèn)識(shí)到上報(bào)不良事件的重要意義，責(zé)任到人，加強(qiáng)監(jiān)督及管理力度，必要時(shí)與效益掛鉤。分析原因?yàn)椋孩匐娮硬±到y(tǒng)部分功能問(wèn)題，已向醫(yī)務(wù)科反映②臨床路徑路徑維護(hù)不完善，缺少項(xiàng)目③大部分科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑使用不熟悉，缺乏學(xué)習(xí)④符合科室臨床路徑入徑病例例數(shù)少。要進(jìn)一步告知醫(yī)生把握好抗菌藥物使用醫(yī)院要求，進(jìn)一步降低門(mén)診抗菌藥物使用率。應(yīng)進(jìn)一步鼓勵(lì)大家保持，加強(qiáng)監(jiān)管及檢查，杜絕乙級(jí)及丙級(jí)病歷的出現(xiàn)。要進(jìn)一步告知全體醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行上述制度，控制院內(nèi)感染。要進(jìn)一步告知醫(yī)生把握好藥占比醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，完善輔助檢查，減少漏收費(fèi)用，進(jìn)一步降低藥占比。否則按醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)處罰。要進(jìn)一步告知門(mén)診醫(yī)生把握好藥占比醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步降低藥占比。2014年各月住院藥占比比較%%%52%52%%%%%%%%住院藥占比藥占比醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)52%52%%%52%%52%%%52%52%月份分析：%，分析原因考慮為病人增加，出院人數(shù)由3月份38人次增加為4月份43人次，帶動(dòng)了藥占比的升高。2014年各月院內(nèi)感染率比較分析：4月份院內(nèi)感染率為0，分析原因考慮為①?lài)?yán)格按照手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行②嚴(yán)格按照無(wú)菌操作原則③嚴(yán)格執(zhí)行病區(qū)消毒隔離制度④避免交叉感染。2014年各月甲級(jí)病歷率比較2014各月甲級(jí)病歷率100%100%100%100%100%100%100%甲級(jí)病歷率99%甲級(jí)病歷率99%99%99%99%98%%分析：4月份甲級(jí)病歷率較3月份增高了1%，分析原因考慮為①醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)較前認(rèn)真負(fù)責(zé)②細(xì)節(jié)問(wèn)題能夠注意處理③病程記錄能夠及時(shí)書(shū)寫(xiě)④出院病歷及時(shí)整理上交。2014年各月住院抗菌藥物使用率比較2014年各月住院抗菌藥物使用率70%65%60%%50%%65%65%65%抗菌藥物使用率40%30%20%10%0%%%住院抗菌藥使用率分析：%，分析原因考慮為①雖然病人增加，出院人數(shù)由3月份38人次增加為4月份43人次，但是醫(yī)師應(yīng)用抗菌藥物嚴(yán)格按照醫(yī)院關(guān)于抗菌藥物使用管理規(guī)定應(yīng)用，降低了抗菌藥物使用率。2014年各月臨床路徑入徑率比較分析:4月份臨床路徑入徑例數(shù)為0例。分析原因：①不善于發(fā)現(xiàn)不良事件，如：醫(yī)囑錯(cuò)誤、劑量錯(cuò)誤，病人不良情緒等②上報(bào)不良事件意識(shí)淡薄，未認(rèn)識(shí)到上報(bào)不良事件的重要意義③部分醫(yī)護(hù)人員有畏難情緒，怕麻煩。2014年各月死亡人數(shù)比較分析：4月份死亡人數(shù)為0人。分析原因：①春季發(fā)熱病人增加②天氣轉(zhuǎn)暖，腸道病毒感染病人增加③兒科請(qǐng)求會(huì)診病例增加④在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室治療無(wú)好轉(zhuǎn)就診病例增加⑤因恐懼手足口病而就診病例增加2014年各月出院人數(shù)比較分析：4月份出院人數(shù)為43人次，較3月份增加5人次。分析原因考慮為①病人逐漸減少，但是醫(yī)師應(yīng)用抗菌藥物嚴(yán)格按照醫(yī)院關(guān)于抗菌藥物使用管理規(guī)定應(yīng)用，降低了抗菌藥物使用率②要根據(jù)病人病情的需要應(yīng)用抗菌藥物，明確的病毒感染不能應(yīng)用。要進(jìn)一步告知醫(yī)生把握好抗菌藥物使用醫(yī)院要求，進(jìn)一步降低住院抗菌藥物使用率。要進(jìn)一步告知醫(yī)生把握好抗菌藥物使用醫(yī)院要求，進(jìn)一步降低住院抗菌藥物使用率。兒科近期護(hù)理交接班質(zhì)量存在不足：；。值班者必須在交班前完成各項(xiàng)記錄及本班各項(xiàng)工作,處理好用過(guò)的物品。接班護(hù)士對(duì)交班的重點(diǎn)及病人情況進(jìn)行檢查，如生命體征（監(jiān)測(cè)參數(shù)）、各種導(dǎo)管、皮膚狀況等。心電監(jiān)護(hù)各監(jiān)測(cè)參數(shù)的管理。兒科：鄧惠萍2010815第三篇：科室持續(xù)改進(jìn)工作小結(jié)科室持續(xù)改進(jìn)工作小結(jié)按照醫(yī)院部署我科組織全體醫(yī)護(hù)人員反復(fù)學(xué)習(xí)“四川省醫(yī)院復(fù)查及管理評(píng)價(jià)體系”后，針對(duì)我科存在問(wèn)題逐條進(jìn)行討論，并制定相關(guān)整改措施。（四）醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量：門(mén)診、住院未分開(kāi)，影響就診秩序； 病歷簽字不及時(shí)； 字跡相對(duì)潦草； 未體現(xiàn)三級(jí)查房； 交班時(shí)未使用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)、部分內(nèi)容交代不詳細(xì)； 護(hù)理人員操作時(shí)未端治療盤(pán)。（二）儀容儀表：要求人人佩戴胸牌上崗（包括進(jìn)修實(shí)習(xí)生）；PICU外出交班時(shí)胸牌需佩戴在外出服上，如有違反，予以相應(yīng)處罰。因病房加床較多，門(mén)診病人也多，加上兒科性質(zhì)，家屬也多，病房擁擠過(guò)道堵塞的現(xiàn)象比較嚴(yán)重，科室加強(qiáng)管理，加強(qiáng)宣教，控制家屬人數(shù)，暢通過(guò)道。各種操作嚴(yán)格按照操作規(guī)程規(guī)范執(zhí)行，加藥等必須端治療盤(pán)，違反者按《缺陷管理》進(jìn)行處罰。一、適用范圍 本辦法適用于全院各臨床、醫(yī)技科室和護(hù)理單元。其他專(zhuān)業(yè)性二級(jí)質(zhì)量與安全管理組織由各科室根據(jù)本科室實(shí)際和質(zhì)量與安全管理重點(diǎn)內(nèi)容自行確定設(shè)立，成員及負(fù)責(zé)人由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)選定，成員人數(shù)視科室具體情況自行確定。（四）根據(jù)《昌邑市人民醫(yī)院質(zhì)量安全管理 持續(xù)改進(jìn)方案》下達(dá)的質(zhì)量管理目標(biāo)，收集、整理和分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)，并能夠熟練掌握和靈活運(yùn)用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室質(zhì)量管理。（八）科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)情況每月上報(bào)相關(guān)職能部門(mén)。：護(hù)理服務(wù)的管理，出院病人、在院病人、死亡病人的質(zhì)量與安全管理，各類(lèi)技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理，急危重癥患者的管理，圍手術(shù)期的管理，患者安全目標(biāo)的管理，醫(yī)院感染管理，護(hù)理文書(shū)管理，臨床路徑管理，單病種管理，整體護(hù)理管理，“ 三基三嚴(yán)” 培訓(xùn)考核管理，醫(yī)療安全（不良）事件管理等質(zhì)量/ 70與安全內(nèi)容。每月3日前各科室將上月質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)情況上報(bào)主管職能部門(mén)。七、科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)內(nèi)容運(yùn)行病歷專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)量檢查情況抗生素應(yīng)用的相關(guān)分析和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)科室不良事件的統(tǒng)計(jì)與分析住院危重患者搶救成功率的統(tǒng)計(jì)與分析核心醫(yī)療制度專(zhuān)項(xiàng)檢查情況科室平均住院日及住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)及分析非計(jì)劃再次手術(shù)統(tǒng)計(jì)及分析術(shù)前平均住院日統(tǒng)計(jì)和分析三級(jí)醫(yī)師授權(quán)執(zhí)行情況的調(diào)整與分析患者十大安全目標(biāo)的檢查情況1院感相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)和分析1住院超30天以及出院兩周和30天內(nèi)再入院患者分析1工作總結(jié)和下一工作計(jì)劃1職能部門(mén)或上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)質(zhì)量檢查反饋的問(wèn)題分析、整改及改進(jìn)效果評(píng)估。（3）核心制度執(zhí)行情況 重點(diǎn)開(kāi)展的內(nèi)容：抗生素的合理應(yīng)用分析、急危重癥患者的管理、圍手術(shù)期的管理、患者十大安全目標(biāo)的落實(shí)、大額醫(yī)療費(fèi)用患者的管理和住院超30天患者的管理等內(nèi)容。（2）各類(lèi)技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入等重點(diǎn)環(huán)節(jié)，參照相關(guān)準(zhǔn)入管理辦法，定期開(kāi)展分析。九、其他事項(xiàng) 科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)，是做好科室管理工作最重要的環(huán)節(jié)，各科室主任須高度重視此項(xiàng)工作，每月定期組織科室成員開(kāi)展相應(yīng)的活動(dòng)，認(rèn)真排查、分析、總結(jié)存在的問(wèn)題，并有針對(duì)性的制定措施，整改提高，并與綜合質(zhì)量目標(biāo)管理相掛鉤，持續(xù)加強(qiáng)科室規(guī)范化管理，提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全，并形成長(zhǎng)效機(jī)制。我院認(rèn)真落實(shí)院長(zhǎng)是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人的要求，嚴(yán)格要求職能部門(mén)尤其醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控部要認(rèn)真進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理、考核、督促、指導(dǎo)、檢查、評(píng)價(jià)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的落實(shí)并對(duì)科室制度執(zhí)行情況和醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)完成情況的進(jìn)行獎(jiǎng)罰，制定、修訂和完善了我院醫(yī)療質(zhì)量管理制度；將逐步落實(shí)、貫徹、執(zhí)行和考核這些制度在臨床工作中的應(yīng)用。醫(yī)院將在的基礎(chǔ)上繼續(xù)加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量 的管要將這些問(wèn)題結(jié)合我院的的“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”、“三好一滿(mǎn)意”、“抗生素專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)”的要求，落實(shí)持續(xù)整改措施，并評(píng)估整改效果。通過(guò)的前期工作,我院的肝膽外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科、重癥醫(yī)學(xué)科、骨科、超聲科、檢驗(yàn)科、神經(jīng)內(nèi)科、眼耳鼻喉科共九個(gè)科室成為區(qū)級(jí)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)創(chuàng)建單