【文章內容簡介】 會議地點：腦外科示教室主持人：于文生 記錄人：王鳳參加人：腦外科全體醫(yī)務人員 會議紀要： 為了迎接三級甲等民族醫(yī)院自評， 2024925 下午在腦外科主任于文生教授的主持下，舉行腦外科迎接三甲自評會議，會議指出我科時間緊、任務重，全科醫(yī)護人員要在最短時間內按照評分細則 要求按質按量完善評審材料。具體內容如下： 分項目； 分析現(xiàn)在按照評分細則要求逐項分析我科現(xiàn)在存在的不足及改正措施，以及下一步工作重點； 會議宣布了、科室人員分工，具體如下： ⑴ 于文生主任：負責科室迎評全面工作； ⑵ 荷花護士長：科室服務管理方面工作；⑶ 段英俊副主任醫(yī)師：醫(yī)院科室宣傳及評判策劃； ⑷ 王鳳醫(yī)師： 第 13 頁 共 31 頁 醫(yī)療質量控制方面工作； ⑸ 張澤峰醫(yī)師：病例及科室規(guī)章制度。 最后，于文生主任強調，我們要在評中學習，評中改進，評中 提高，腦外科全體醫(yī)護一定要在最短的時間內按照醫(yī)院要求保質保量完成迎評相關工作。 質量管理小組工作會議記錄 會議議題：醫(yī)院感染管理小組工作職責 會議時間： 20241112 會議地點：腦外科示教室主持人：于文生 記錄人：王鳳參加人：腦外科全體醫(yī)務人員 會議紀要： 2024 年 11 月 12 日，于文生主任醫(yī)師詳細講解了醫(yī)院感染管理小組工作職責，具體如下： 負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據本科室特點，制定本科室醫(yī)院感染管理制度，無菌 技術操作規(guī)程、手衛(wèi)生規(guī)范等衛(wèi)生制度，并組織實施。 、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范，做好個人防護。 、物體表面，醫(yī)護人員手、使用中的消毒液、無菌物品等進行衛(wèi)生學監(jiān)測，并對監(jiān)測結果進行分析。 第 14 頁 共 31 頁 目標監(jiān)測，并采取有效防治措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。 ；發(fā)現(xiàn)有爆發(fā)、流行趨勢應立即向感染保健科報告，并協(xié)助進行調查；對法定傳染 病要根據《傳染病防治法》要求報告。 學檢查和藥敏試驗。 。 。 ，嚴格監(jiān)督執(zhí)行無菌技術操作，切實做好衛(wèi)生員、配善員、陪住、探視者的衛(wèi)生學管理。 質量管理小組工作會議記錄會議議題：關于腦外科院內感染的病歷討論 會議時間： 2024523 會議地點：腦外科示教室主持人：于文生 記錄人：王鳳參加人： 腦外科全體醫(yī)護人員及護理部護士長會議紀要： 本次會議針對近期我科住院病人宿梓林與杜平因院內感染死亡進行討論。首先由主管醫(yī)師王鳳、趙力群進行病歷匯報。 段英俊副主任醫(yī)師進行了關于院內感染的國家級醫(yī)院的最新管理規(guī)定進行了學習，并詳細學習了院內感染的定義、傳播途徑、易于感染的細菌分類及針對不同細菌的防控措施。 第 15 頁 共 31 頁 于文生主任針對上述因院內感染死亡病例進行具體分析。首先上述死亡二病人均在住院同期感染相同病菌（孢曼不動桿菌），該菌在過去神經系統(tǒng)臨床感染病例中少見，主要侵犯呼吸系統(tǒng)，并且在以往 感染病例中午廣泛耐藥性；感染途徑主要是接觸傳播，所以我們應當嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，嚴格按著六步洗手法及外科洗手法進行洗手。 根據醫(yī)院感染暴發(fā)定義，本次感染不屬于醫(yī)院感染暴發(fā)，但上述死亡病例有其共同特點： 病人病情重，均為腦出血破乳腦室； 手術方式：均性血腫清除 +置管引流術，由于病情重，留管時間長； 基礎疾病多：上述二病人均高血壓、糖尿病等基礎疾病，同時發(fā)病后均出現(xiàn)意識障礙，嚴重的呼吸系統(tǒng)感染，且肺部感染出現(xiàn)在神經系統(tǒng)感染之前。我科采取措施： 及 時將病人進行分流隔離； 并且加強對物品的消毒更換； 及時根據細菌培養(yǎng)基藥敏結果進行抗炎治療。 最后，于文生主任強調，在今后臨床工作中，我們要嚴格按著國家衛(wèi)生部及醫(yī)院院內感染相關規(guī)定進行管控，加強院內感染的理論學習及具體落實，為院內感染在我科少發(fā)生、不發(fā)生做出努力。 第 16 頁 共 31 頁 第二篇：護理質量控制小組會議記錄質控小組會議記錄 時間： 2024516 地點：護辦室主持人：賈秀麗記錄人：朱春慧參加人：賈秀麗程衛(wèi)寧史婷婷楊小雅趙秀榮朱春慧內容： 4 月護理 質量分析會 一、前期工作整改情況： 優(yōu)點： 科室質量控制小組成員，由 5 人組成，分工明確，能按要求落實職責。 護理文書的書寫字跡清楚，基本可以按護理部新護理文書標準要求書寫。 對護士史婷婷提出表揚，對工作認真負責，愛崗敬業(yè)。 缺點： 腕帶的使用不到位，均能按要求配屬腕帶，但部分病人腕帶保留性差，有隨意摘除放置及丟棄現(xiàn)象。 護士門敏工作欠到位，對工作積極性不高，欠缺責任心，存在拖拉現(xiàn)象。 二、本期工作情 況總結： 優(yōu)點： 護理文書刮涂現(xiàn)象已改善，個人因書寫問題造成的錯誤基本能自行改正。 出院宣教、?？平逃髫熑谓M能按要求落實到位。 第 17 頁 共 31 頁 責 2 組責任護士黃鮮輝，病區(qū)管理井然有序，物品擺放整齊，對病人熱情， 13 床患者彭金蓮對黃鮮輝提出表揚。 護理病歷討論、查房質量較前提高。 護士程衛(wèi)寧實習帶教落實到位，對羅娟娟容曄帶教認真負責，以身作責，并按照臨床特點量身定制帶教計劃，要求其書寫及完善護理病歷，提高了帶教質量。 4 月下旬護士 組的靜脈輸液操作考核按三甲復審要求在科室按時進行。 每日大夜班護士能及時進行紫外線燈消毒，并能自覺、及時登記。 缺點： 出院病人體溫單輸出有遺漏，護士張媛媛、門敏較突出，延誤出院病歷移交。 出院病歷移交不及時，被質控科網上通報 12 份未移交病歷。 巡視卡、輸液卡勾簽不及時，主要以廖開心在上中午班為主。 體溫單輸入后錯誤多，檢查、糾正不及時。 臨檢標本送檢簽字不及時，或無人簽字。 責 1 組護士張敏管理欠到位 ，病室衛(wèi)生雜亂，工作無計劃性，無創(chuàng)新，不求上進。 第 18 頁 共 31 頁 按三甲復審要求，護士組靜脈輸液操作考試練習，護士廖開心楊少寧未按要求參加考核，定點實習護士容曄羅娟娟未考試。 三、整改措施： 加強責任心，及時檢查每日體溫單，并由 p 班雙人核對，避免遺漏。 與主管醫(yī)生及時溝通，及時聯(lián)系簽字，及時完善，按時移交病歷。 輸液卡勾簽不及時，液體有漏勾現(xiàn)象，對當班護士廖開心提出批評教育，限時整改。 小夜班及時整理，檢查出院病歷，并由 p 班雙人核對出院體溫單， 避免出現(xiàn)出院體溫單遺漏現(xiàn)象，及時督促簽