【文章內(nèi)容簡介】 會議地點：腦外科示教室主持人：于文生 記錄人：王鳳參加人：腦外科全體醫(yī)務(wù)人員 會議紀(jì)要： 為了迎接三級甲等民族醫(yī)院自評， 2024925 下午在腦外科主任于文生教授的主持下，舉行腦外科迎接三甲自評會議，會議指出我科時間緊、任務(wù)重，全科醫(yī)護(hù)人員要在最短時間內(nèi)按照評分細(xì)則 要求按質(zhì)按量完善評審材料。具體內(nèi)容如下： 分項目； 分析現(xiàn)在按照評分細(xì)則要求逐項分析我科現(xiàn)在存在的不足及改正措施，以及下一步工作重點； 會議宣布了、科室人員分工，具體如下： ⑴ 于文生主任：負(fù)責(zé)科室迎評全面工作； ⑵ 荷花護(hù)士長：科室服務(wù)管理方面工作；⑶ 段英俊副主任醫(yī)師：醫(yī)院科室宣傳及評判策劃； ⑷ 王鳳醫(yī)師： 第 13 頁 共 31 頁 醫(yī)療質(zhì)量控制方面工作； ⑸ 張澤峰醫(yī)師：病例及科室規(guī)章制度。 最后，于文生主任強(qiáng)調(diào)，我們要在評中學(xué)習(xí)，評中改進(jìn)，評中 提高，腦外科全體醫(yī)護(hù)一定要在最短的時間內(nèi)按照醫(yī)院要求保質(zhì)保量完成迎評相關(guān)工作。 質(zhì)量管理小組工作會議記錄 會議議題：醫(yī)院感染管理小組工作職責(zé) 會議時間： 20241112 會議地點：腦外科示教室主持人：于文生 記錄人：王鳳參加人：腦外科全體醫(yī)務(wù)人員 會議紀(jì)要： 2024 年 11 月 12 日，于文生主任醫(yī)師詳細(xì)講解了醫(yī)院感染管理小組工作職責(zé)，具體如下： 負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科室特點，制定本科室醫(yī)院感染管理制度，無菌 技術(shù)操作規(guī)程、手衛(wèi)生規(guī)范等衛(wèi)生制度，并組織實施。 、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范，做好個人防護(hù)。 、物體表面，醫(yī)護(hù)人員手、使用中的消毒液、無菌物品等進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，并對監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行分析。 第 14 頁 共 31 頁 目標(biāo)監(jiān)測，并采取有效防治措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。 ；發(fā)現(xiàn)有爆發(fā)、流行趨勢應(yīng)立即向感染保健科報告，并協(xié)助進(jìn)行調(diào)查；對法定傳染 病要根據(jù)《傳染病防治法》要求報告。 學(xué)檢查和藥敏試驗。 。 。 ，嚴(yán)格監(jiān)督執(zhí)行無菌技術(shù)操作，切實做好衛(wèi)生員、配善員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。 質(zhì)量管理小組工作會議記錄會議議題：關(guān)于腦外科院內(nèi)感染的病歷討論 會議時間： 2024523 會議地點：腦外科示教室主持人：于文生 記錄人：王鳳參加人： 腦外科全體醫(yī)護(hù)人員及護(hù)理部護(hù)士長會議紀(jì)要： 本次會議針對近期我科住院病人宿梓林與杜平因院內(nèi)感染死亡進(jìn)行討論。首先由主管醫(yī)師王鳳、趙力群進(jìn)行病歷匯報。 段英俊副主任醫(yī)師進(jìn)行了關(guān)于院內(nèi)感染的國家級醫(yī)院的最新管理規(guī)定進(jìn)行了學(xué)習(xí)，并詳細(xì)學(xué)習(xí)了院內(nèi)感染的定義、傳播途徑、易于感染的細(xì)菌分類及針對不同細(xì)菌的防控措施。 第 15 頁 共 31 頁 于文生主任針對上述因院內(nèi)感染死亡病例進(jìn)行具體分析。首先上述死亡二病人均在住院同期感染相同病菌（孢曼不動桿菌），該菌在過去神經(jīng)系統(tǒng)臨床感染病例中少見，主要侵犯呼吸系統(tǒng)，并且在以往 感染病例中午廣泛耐藥性；感染途徑主要是接觸傳播，所以我們應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，嚴(yán)格按著六步洗手法及外科洗手法進(jìn)行洗手。 根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)定義，本次感染不屬于醫(yī)院感染暴發(fā)，但上述死亡病例有其共同特點： 病人病情重，均為腦出血破乳腦室； 手術(shù)方式：均性血腫清除 +置管引流術(shù)，由于病情重，留管時間長； 基礎(chǔ)疾病多：上述二病人均高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，同時發(fā)病后均出現(xiàn)意識障礙，嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)感染，且肺部感染出現(xiàn)在神經(jīng)系統(tǒng)感染之前。我科采取措施： 及 時將病人進(jìn)行分流隔離； 并且加強(qiáng)對物品的消毒更換； 及時根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)基藥敏結(jié)果進(jìn)行抗炎治療。 最后，于文生主任強(qiáng)調(diào)，在今后臨床工作中，我們要嚴(yán)格按著國家衛(wèi)生部及醫(yī)院院內(nèi)感染相關(guān)規(guī)定進(jìn)行管控，加強(qiáng)院內(nèi)感染的理論學(xué)習(xí)及具體落實，為院內(nèi)感染在我科少發(fā)生、不發(fā)生做出努力。 第 16 頁 共 31 頁 第二篇：護(hù)理質(zhì)量控制小組會議記錄質(zhì)控小組會議記錄 時間： 2024516 地點：護(hù)辦室主持人：賈秀麗記錄人：朱春慧參加人：賈秀麗程衛(wèi)寧史婷婷楊小雅趙秀榮朱春慧內(nèi)容： 4 月護(hù)理 質(zhì)量分析會 一、前期工作整改情況： 優(yōu)點： 科室質(zhì)量控制小組成員，由 5 人組成，分工明確，能按要求落實職責(zé)。 護(hù)理文書的書寫字跡清楚，基本可以按護(hù)理部新護(hù)理文書標(biāo)準(zhǔn)要求書寫。 對護(hù)士史婷婷提出表揚，對工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，愛崗敬業(yè)。 缺點： 腕帶的使用不到位，均能按要求配屬腕帶，但部分病人腕帶保留性差，有隨意摘除放置及丟棄現(xiàn)象。 護(hù)士門敏工作欠到位，對工作積極性不高，欠缺責(zé)任心，存在拖拉現(xiàn)象。 二、本期工作情 況總結(jié)： 優(yōu)點： 護(hù)理文書刮涂現(xiàn)象已改善，個人因書寫問題造成的錯誤基本能自行改正。 出院宣教、專科教育各責(zé)任組能按要求落實到位。 第 17 頁 共 31 頁 責(zé) 2 組責(zé)任護(hù)士黃鮮輝，病區(qū)管理井然有序，物品擺放整齊，對病人熱情， 13 床患者彭金蓮對黃鮮輝提出表揚。 護(hù)理病歷討論、查房質(zhì)量較前提高。 護(hù)士程衛(wèi)寧實習(xí)帶教落實到位，對羅娟娟容曄帶教認(rèn)真負(fù)責(zé)，以身作責(zé)，并按照臨床特點量身定制帶教計劃，要求其書寫及完善護(hù)理病歷，提高了帶教質(zhì)量。 4 月下旬護(hù)士 組的靜脈輸液操作考核按三甲復(fù)審要求在科室按時進(jìn)行。 每日大夜班護(hù)士能及時進(jìn)行紫外線燈消毒，并能自覺、及時登記。 缺點： 出院病人體溫單輸出有遺漏，護(hù)士張媛媛、門敏較突出，延誤出院病歷移交。 出院病歷移交不及時，被質(zhì)控科網(wǎng)上通報 12 份未移交病歷。 巡視卡、輸液卡勾簽不及時，主要以廖開心在上中午班為主。 體溫單輸入后錯誤多，檢查、糾正不及時。 臨檢標(biāo)本送檢簽字不及時，或無人簽字。 責(zé) 1 組護(hù)士張敏管理欠到位 ，病室衛(wèi)生雜亂，工作無計劃性，無創(chuàng)新，不求上進(jìn)。 第 18 頁 共 31 頁 按三甲復(fù)審要求，護(hù)士組靜脈輸液操作考試練習(xí)，護(hù)士廖開心楊少寧未按要求參加考核，定點實習(xí)護(hù)士容曄羅娟娟未考試。 三、整改措施： 加強(qiáng)責(zé)任心，及時檢查每日體溫單，并由 p 班雙人核對，避免遺漏。 與主管醫(yī)生及時溝通，及時聯(lián)系簽字，及時完善，按時移交病歷。 輸液卡勾簽不及時，液體有漏勾現(xiàn)象，對當(dāng)班護(hù)士廖開心提出批評教育，限時整改。 小夜班及時整理，檢查出院病歷，并由 p 班雙人核對出院體溫單， 避免出現(xiàn)出院體溫單遺漏現(xiàn)象，及時督促簽