【文章內(nèi)容簡介】 十世紀(jì)四十年代起，以費(fèi)明翰調(diào)查(Freimingham Study)為代表的二戰(zhàn)后那一代的年青研究者對(duì)生活方式、心理－行為對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展影響的認(rèn)識(shí)已經(jīng)有了與以前極不相同的看法。此種看法在兒童生長發(fā)育研究的突破性進(jìn)展的啟迪下發(fā)展為對(duì)疾病模式的新認(rèn)識(shí)。危險(xiǎn)因素和生活方式的概念徹底改變了病因?qū)W的視角。阿波羅登月、費(fèi)明翰調(diào)查和人類基因組計(jì)劃是人類科學(xué)史和文明發(fā)展史上的重要里程碑。后兩項(xiàng)研究揭示在對(duì)疾病、健康和生命現(xiàn)象本質(zhì)的認(rèn)識(shí)上，本世紀(jì)人類所達(dá)到的高峰。以費(fèi)明翰調(diào)查為代表的新的流行學(xué)革命與計(jì)劃生育引發(fā)了第二次流行學(xué)革命，這次革命的直接結(jié)果是醫(yī)學(xué)關(guān)注的重點(diǎn)不僅僅是疾病，而且關(guān)注健康。生命質(zhì)量第一次被提到研究的前沿。與此同時(shí)，環(huán)境污染與環(huán)境保護(hù)成為疾病防治和健康促進(jìn)中必需考慮的重要影響因素。近年來，有關(guān)環(huán)境問題的認(rèn)識(shí)有所深化，我們認(rèn)為，對(duì)兒童生長發(fā)育而言，良好的環(huán)境不僅包括自然－物質(zhì)環(huán)境，而且應(yīng)當(dāng)包括心理－精神環(huán)境。這一學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，受到包括美國總統(tǒng)克林頓在內(nèi)的國際有識(shí)之士的認(rèn)同與重視。在當(dāng)代科學(xué)觀點(diǎn)不斷深入和迅速更新的發(fā)展潮流中，受其影響和兒科本身發(fā)展規(guī)律驅(qū)動(dòng)，兒科同樣超越疾病把健康作為新世紀(jì)的目標(biāo)。新一代的兒科醫(yī)生所面臨的任務(wù)與他們的前輩大不相同：老一輩兒科工作者終身致力與降低兒童死亡率和發(fā)病率，新一代兒科醫(yī)生的難題是如何保持已經(jīng)降得很低的死亡率和發(fā)病率，并且不讓它上升。同時(shí)，怎樣促進(jìn)兒童的身心健康水平。由于行為－心理的問題日趨增多，單純?cè)\治生物疾病已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適宜時(shí)代的要求。對(duì)兒科醫(yī)生的素質(zhì)要求進(jìn)一步提升到心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、哲學(xué)、倫理學(xué)等人文科學(xué)的水準(zhǔn)。與此同時(shí)，學(xué)術(shù)界逐漸認(rèn)識(shí)到，兒童醫(yī)學(xué)所要研究，解決的問題不僅是個(gè)體，還有群體；不僅是治療疾病，還有健康促進(jìn)；不僅有純生物學(xué)問題，還有社會(huì)心理行為問題。兒童保健便成為代表這一學(xué)術(shù)思想的新專業(yè)方向。復(fù)習(xí)從1834年俄國第一部兒科教材到今天各國兒科教科書可以看出從單純臨床兒科到兒童醫(yī)學(xué)(廣義兒科學(xué))的歷史演變。從單純臨床兒科擴(kuò)展到兒童醫(yī)學(xué)不是詞義學(xué)的變換，是新的學(xué)術(shù)概念，內(nèi)涵，視野，領(lǐng)域和方法學(xué)的革命性演變。兒童醫(yī)學(xué)不再是以成人醫(yī)學(xué)為主的醫(yī)學(xué)架構(gòu)中的一個(gè)小小的年齡分支，它是以生長發(fā)育為主線的生命過程的醫(yī)學(xué)。從年齡段而言，是從受精卵著床到青春期結(jié)束。兒童醫(yī)學(xué)涉及的時(shí)間前出到孕前期，延續(xù)到青春期發(fā)育結(jié)束。兒童醫(yī)學(xué)所涉及的領(lǐng)域從父母的行為，家庭生活方式到青春期生物心理行為的生理病理改變。促成這個(gè)學(xué)術(shù)巨變的驅(qū)動(dòng)是兒童保健在基礎(chǔ)，臨床和人群研究中所取得的突破性進(jìn)展。兒童保健的日常工作要求對(duì)兒童生長發(fā)育進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)，對(duì)兒童營養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，早期檢出有害健康的危險(xiǎn)因素，早期診斷疾病，識(shí)別兒童動(dòng)作語言發(fā)育和行為心理發(fā)育遲緩或障礙，同時(shí)對(duì)上述各種情況予以正確處理。兒童保健工作還要為降低人群常見病的發(fā)病率和死亡率制定正確的策略并進(jìn)行有效的干預(yù)。因此，兒童保健工作是在兒科臨床工作的基礎(chǔ)上擴(kuò)大其管理范圍，達(dá)到防治疾病，促進(jìn)健康和生長發(fā)育的目標(biāo)。兒童保健是兒童醫(yī)學(xué)的重要組成部分，不是與兒科臨床互不相干的部門。在許多發(fā)達(dá)國家，兒科醫(yī)師的教育和訓(xùn)練課程中有相當(dāng)大部分的內(nèi)容是兒童保健教。越是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，生活水平高，這部分的比重越大；人群對(duì)健康的重視程度越高，對(duì)兒童保健的要求越多。兒科醫(yī)師除了熟知各自專業(yè)知識(shí)和技術(shù)外，均定期參加兒童保健門診，從事兒童保健日常工作，這一點(diǎn)與成人醫(yī)學(xué)的分科即分離的狀況截然不同，與我國面前兒科臨床和兒童保健相互分離的狀況迥異。目前存在的兒科臨床與兒童保健截然分離的狀況，有其歷史原因。但從學(xué)術(shù)發(fā)展和人員培養(yǎng)的角度來看是不利的。不利于兒童醫(yī)學(xué)的迅速全面發(fā)展，不利于迎頭趕上國際兒科的先進(jìn)水平并與其接軌，不利于高級(jí)兒科醫(yī)師和研究人員的培養(yǎng)。八十年代末，世界衛(wèi)生組織，聯(lián)合國兒童基金會(huì)與國際兒科學(xué)會(huì)就把兒童保健定為本世紀(jì)末和新世紀(jì)兒科發(fā)展的工作重點(diǎn)，1990年國際兒科學(xué)會(huì)在北京召開的常務(wù)委員會(huì)其主題是2000年兒童保健。從國際兒科學(xué)會(huì)所舉辦的歷屆學(xué)術(shù)大會(huì)的論文和課題分布來看，有關(guān)兒童保健的課題逐年增多且發(fā)展速度極快。1998年在荷蘭阿姆斯特丹召開的第22屆國際兒科學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)會(huì)議上涉及兒童保健的領(lǐng)域有17個(gè)占30%，論文數(shù)占20%，比任何一個(gè)專業(yè)都多。有關(guān)兒童權(quán)力，女童，意外損傷，單純肥胖癥，環(huán)境污染與損傷，心理行為，能力發(fā)育等一大批非傳統(tǒng)臨床兒科課題成為大會(huì)重點(diǎn)題。這個(gè)趨勢(shì)表明了國際兒科學(xué)界的發(fā)展方向，顯示兒童醫(yī)學(xué)概念，內(nèi)涵與領(lǐng)域的擴(kuò)展。我們應(yīng)當(dāng)盡快扭轉(zhuǎn)觀念，從人員培訓(xùn)，課題配置，專業(yè)方向，研究方法等方面進(jìn)行創(chuàng)新，重組。由于疾病譜變化，傳統(tǒng)疾病減少，新的保健服務(wù)(知識(shí)，技術(shù)，方法)一時(shí)跟不上，許多地方兒科呈現(xiàn)萎縮態(tài)勢(shì)，業(yè)務(wù)銳減，人員分流，病房關(guān)門。隨著生活水平提高，單純肥胖癥成為常見疾病，原有的知識(shí)結(jié)構(gòu)已無法解決這個(gè)難題。環(huán)境污染增多，如何防治兒童鉛損傷成為必需應(yīng)對(duì)的挑戰(zhàn)。換奶期喂養(yǎng)不力已經(jīng)是妨礙我國嬰幼兒生后第一年充分發(fā)揮其生長潛力的主要危險(xiǎn)因素，科學(xué)指導(dǎo)泥狀食品添加是繼母乳喂養(yǎng)后需要大力推廣的營養(yǎng)改善行動(dòng)。促進(jìn)兒童語言，動(dòng)作，潛能良好發(fā)育已經(jīng)是廣大家長迫切要求。所有這些已經(jīng)出現(xiàn)在兒童醫(yī)學(xué)日常工作面前的現(xiàn)實(shí)告訴我們，兒童保健是所有從事兒童醫(yī)學(xué)人員的必修課。兒科臨床醫(yī)師不參加一定時(shí)間的兒童保健工作已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)實(shí)的要求了。兒童保健專業(yè)涉及基礎(chǔ)兒科學(xué)，前瞻兒科學(xué)，社會(huì)兒科學(xué)以及流行學(xué)，統(tǒng)計(jì)學(xué)諸領(lǐng)域，尤其需要具有生長發(fā)育，營養(yǎng)學(xué)的修養(yǎng)。這些相關(guān)知識(shí)的研讀與訓(xùn)練又是高級(jí)兒科醫(yī)師必需接受的嚴(yán)格專業(yè)教育。仔細(xì)分析發(fā)達(dá)國家兒科教育(包括繼續(xù)教育)的課程安排，可以看出，在提升高級(jí)職稱前，每一個(gè)兒科醫(yī)師必需具有上述各個(gè)課程的學(xué)分，必需具有相應(yīng)領(lǐng)域的科研能力。任何一個(gè)高級(jí)?？苾嚎漆t(yī)師對(duì)兒童保健的基本理論和最新進(jìn)展了如指掌。我國老一輩兒科先驅(qū)無不是臨床各科的精英，又是兒童保健的帶頭人。諸福棠教授生前多次囑咐要高度重視兒童保健，大力開展相關(guān)研究。他一再要求臨床兒科醫(yī)師要懂兒童保健，身體力行參加兒童保健工作。我國有些城市嬰幼兒死亡率已經(jīng)控制在7‰或以下達(dá)到進(jìn)入發(fā)達(dá)國家水平，這是我國兒科發(fā)展達(dá)到國際先進(jìn)水平的一個(gè)標(biāo)志，是幾代兒童保健工作者多年艱苦奮斗的結(jié)果。在新世紀(jì)帶來之時(shí)，展望未來，兒童保健將是兒科學(xué)發(fā)展和突破的重要前沿。兒童保健還是老年保健醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要導(dǎo)引。兒童保健基礎(chǔ)研究的成果和人群實(shí)踐將引發(fā)醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)的重大變革與前進(jìn)。二． 二十世紀(jì)八十年代以來兒童保健發(fā)展的脈絡(luò)在保護(hù)、促進(jìn)兒童健康的目標(biāo)下，自二十世紀(jì)八十年代以來兒科醫(yī)師在下述領(lǐng)域里作出自己的貢獻(xiàn)：1．疾病的人群控制兒科醫(yī)師所接受的傳統(tǒng)臨床訓(xùn)練使他們囿于狹小的眼界、習(xí)慣于對(duì)個(gè)體疾病的診治。由此，絕大多數(shù)兒科醫(yī)師缺少關(guān)于疾病人群控制的科學(xué)方法學(xué)知識(shí)和嚴(yán)格訓(xùn)練。由于知識(shí)的匱乏產(chǎn)生對(duì)該領(lǐng)域的專業(yè)性生疏與恐懼，但表現(xiàn)為一種職業(yè)的蔑視和清高，看不起預(yù)防、看不起保健。這種心理學(xué)上有趣的因恐懼引發(fā)過度防衛(wèi)的現(xiàn)象在發(fā)展中國家兒科醫(yī)師中尤為突出。在經(jīng)常接觸新信息、新知識(shí)的專業(yè)人群中基本上沒有這種知識(shí)落后、陳舊的特征了，代之以對(duì)預(yù)防保健的極大熱忱和嫻熟的修養(yǎng)。在新的世紀(jì)里，疾病的人群控制是所有兒科醫(yī)師的職責(zé)。即使在發(fā)展中國家、在貧困地區(qū)或街區(qū)，疾病控制不再是孤立的、個(gè)體化行為。只有當(dāng)疾病在人群中得到有效地控制，健康才能成為人民日常生活中的經(jīng)常性享受。為此，各國應(yīng)當(dāng)根據(jù)本國的特點(diǎn)和實(shí)際情況制定本國疾病人群控制戰(zhàn)略。兒科醫(yī)師在這個(gè)問題上，可以、而且應(yīng)當(dāng)發(fā)揮其獨(dú)特的作用。疾病的蔓延、反復(fù)和難控制無不與兒童營養(yǎng)、體質(zhì)健康水平、免疫狀況、生活習(xí)俗和環(huán)境條件有關(guān)。這些具體的影響疾病人群控制效果的的危險(xiǎn)因素是兒科醫(yī)師熟知的。兒科醫(yī)師在制定疾病人群控制的具體方案時(shí)可以作出很大的貢獻(xiàn)。2．營養(yǎng)改善即使是個(gè)體的營養(yǎng)改善對(duì)于臨床兒科醫(yī)師也是一個(gè)陌生的領(lǐng)域，現(xiàn)行兒科教育中的營養(yǎng)學(xué)知識(shí)，還停留在“試管科學(xué)”的階段。對(duì)家長的營養(yǎng)指導(dǎo)大部分是純理論、化學(xué)性的、枯燥的說教。與兒童喂養(yǎng)、生長發(fā)育密切相關(guān)的營養(yǎng)改善適宜技術(shù)需要、也只能由兒科醫(yī)師來創(chuàng)造、傳播。關(guān)于人群營養(yǎng)改善，首先要掌握社區(qū)營養(yǎng)診斷的技術(shù)。其次要學(xué)會(huì)分析存在問題、確定需求、識(shí)別危險(xiǎn)因素等知識(shí)和技術(shù)。最后，要善于制定切實(shí)可行的控制方案、并且會(huì)組織現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施、評(píng)估效果。對(duì)兒科醫(yī)師而言，營養(yǎng)改善的任務(wù)有以下幾個(gè)方面：貧困地區(qū)營養(yǎng)不良、城市的生長不良、單純肥胖癥，微量營養(yǎng)素缺乏、維生素不均衡、重要營養(yǎng)素如鈣、鐵、碘的營養(yǎng)不良，常見維生素如維生素A、D過量等。這些問題或產(chǎn)生在貧困地區(qū)、或產(chǎn)生在貧困地區(qū)脫貧之后、或產(chǎn)生在快速都市化、或產(chǎn)生在快速致富之后。其共同的特征是缺乏正確、合理的營養(yǎng)學(xué)知識(shí)，生活方式不正確。解決這些問題不能僅僅靠純生物－醫(yī)學(xué)、化學(xué)－營養(yǎng)學(xué)知識(shí)，還需要社會(huì)－行為知識(shí)與健康教育。這些工作只能有兒科醫(yī)師來完成。營養(yǎng)改善并不是營養(yǎng)物的簡單投放與疊加，兒童的營養(yǎng)環(huán)境主要是由家長提供的，家長的喂養(yǎng)行為和兒童本身的進(jìn)食行為、進(jìn)食環(huán)境、攝食時(shí)的情緒、膳食習(xí)慣、烹調(diào)水平與習(xí)慣都直接影響兒童的營養(yǎng)結(jié)局。只有兒科醫(yī)師長期與兒童及其家長打交道，能夠了解、研究這些相關(guān)因素，能夠?qū)议L進(jìn)行適宜的交流。對(duì)于兒科醫(yī)師來說，營養(yǎng)改善是一個(gè)全新的、大有可為的領(lǐng)域。3．健康促進(jìn)隨著現(xiàn)代化和都市化進(jìn)程的加速，人們?cè)絹碓秸湎膬r(jià)值，越來越追崇生命的質(zhì)量，進(jìn)而認(rèn)識(shí)到長壽和老年期的體質(zhì)健康需要從兒童期開始干預(yù)。醫(yī)學(xué)模式從單純生物醫(yī)學(xué)向生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變，展示了二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的關(guān)注點(diǎn)從疾病投向健康，預(yù)覽了二十一世紀(jì)世紀(jì)以保健為中心、以提高生命質(zhì)量為目標(biāo)的醫(yī)學(xué)架構(gòu)。究其根本，人