【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ，若膽堿酯酶低于正常值，對(duì)其的治療仍需重視?！澳棵鳌笔侵付嘤^察醫(yī)師如何應(yīng)對(duì)緊急情況，多看醫(yī)囑和專業(yè)書。對(duì)于剛從急診送來的病人，跟隨醫(yī)師問診時(shí)，要仔細(xì)觀察病人的臨床表現(xiàn)及醫(yī)生的診療措施。臨床上遇到一位14歲的男孩，患者主因半小時(shí)前踢足球時(shí)與他人搶球過程中出現(xiàn)碰撞，摔倒在地，出現(xiàn)四肢抽搐、口吐白沫伴意識(shí)不清、雙眼上瞪等癥狀。急診給予“地西泮 10mg iv,地西泮20mg ivdrip”后送至神經(jīng)內(nèi)科治療。醫(yī)師立即讓病人平臥，保持環(huán)境安靜，避免強(qiáng)光刺激。迅速建立靜脈通道，給予鎮(zhèn)定劑，抗癲癇藥和脫水劑，并請(qǐng)內(nèi)五科查病人腦電圖。通過仔細(xì)觀察病人病情發(fā)展、變化過程，觀察醫(yī)生治療過程，學(xué)到了很多臨床上處理該類癥狀的簡(jiǎn)單措施和注意 事項(xiàng)，增強(qiáng)了應(yīng)對(duì)這種突發(fā)癥狀的能力。同時(shí)，對(duì)于醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑，也要進(jìn)行分析總結(jié)，為以后遇到相關(guān)病癥積累經(jīng)驗(yàn)。此外，我還在影像科里見習(xí)了一天。老師告訴我，在這個(gè)科室就是要多看，多分析。對(duì)于片庫(kù)里以前的片子，可以結(jié)合臨床知識(shí)先自己下診斷，然后同老師的診斷對(duì)照，所謂熟能生巧就是這個(gè)道理、“手勤”是指多動(dòng)手記錄和和勤練習(xí)外科手術(shù)的基本功。為病人換藥、查體，練習(xí)寫病程記錄，在筆記上記錄歸納一個(gè)病人的病程和多個(gè)同樣疾病病人的異同點(diǎn)等，可以使自己學(xué)得更快、記得更牢。輔助醫(yī)生手術(shù)時(shí)，動(dòng)手要嫻熟。手術(shù)室中每分每秒對(duì)患者來講都很重要。即使是個(gè)闌尾的小手術(shù)，也不能輕視手術(shù)基本操作的規(guī)范。實(shí)習(xí)生在面對(duì)活生生的人時(shí)，下手總有些膽怯。切開皮膚時(shí)，一刀下去只劃出了一道白線，還要切第二次、第三次。這樣不僅使切口不美觀，還拖延了手術(shù)的進(jìn)展。如果是緊急大手術(shù)，一分一秒都關(guān)乎病人的生命，不能做到基本操作的熟練會(huì)給手術(shù)帶來很大的負(fù)面影響。此外，詢問病人病情時(shí)記錄要快而簡(jiǎn)潔，病程記錄要多寫和寫好。在急診時(shí)，對(duì)于剛送來的急癥病人及時(shí)進(jìn)行測(cè)血壓，血氧飽和度脈搏等，過程要嫻熟和流暢。只有勤動(dòng)手、勤練習(xí)，才能學(xué)得更快、學(xué)得更多?！靶募?xì)”是指處處留心，處處留意。對(duì)于學(xué)生而言，在實(shí)踐過程中學(xué)到知識(shí)和技能是最重要的。這就要求我們要時(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，尋找答案。遇到所在科室常見病的用藥，要及時(shí)總結(jié)和記憶。如腦血管病用藥方面，降纖酶用于腦栓塞；氟桂利嗪用于偏頭痛，前庭功能紊亂引起的眩暈；倍他司汀用于伴發(fā)的眩暈和頭暈感，如梅尼埃綜合征，眩暈癥；地芬尼多用于乘車、船、飛機(jī)時(shí)的暈動(dòng)病；丁咯地爾用于雷諾綜合征，慢性腦血管供血不足引起的眩暈、耳鳴、智力減退、記憶力減退等癥；川芎嗪用于腦供血不足，腦血栓形成，腦栓塞；依達(dá)拉奉清除腦自由基，用于腦梗死；甘露醇用于腦水腫，降低顱內(nèi)壓，防止腦疝；甘油果糖注射液用于急慢性顱內(nèi)壓增高、腦水腫。癡呆用藥方面，多奈哌齊、卡巴拉汀用于輕度或中度阿爾茨海默病癡呆癥狀；美金剛用于中到重度阿爾茨海默病。帕金森用藥方面，左旋多巴與卡比多巴聯(lián)合使用。癲癇藥物治療方面，苯妥英鈉、苯巴比妥鈉、地西泮用于癲癇持續(xù)狀態(tài)；卡馬西平用于癲癇，躁狂癥。頭痛神經(jīng)痛用藥方面，苯噻啶用于偏頭痛；巴氯芬用于緊張性頭痛。周圍神經(jīng)病常用藥為甲鈷胺。失眠癥用藥方面，苯巴比妥用于焦慮，失眠，癲癇及運(yùn)動(dòng)障礙；地西泮用于焦慮，鎮(zhèn)定催眠，抗癲癇，抗痙攣等癥。細(xì)心地總結(jié)每個(gè)科室的用藥，可以讓自己很快學(xué)會(huì)開處方和寫病歷，并獲得更多動(dòng)手的機(jī)會(huì)。在醫(yī)院的兩星期讓我學(xué)到了很多做一名合格的醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)具備的素質(zhì)。首先，耐心和細(xì)致不可或缺。在同病人交流、了解病情過程中，醫(yī)師的耐心和細(xì)致尤為重要。比如在對(duì)新病號(hào)進(jìn)行體格檢查過程中，應(yīng)對(duì)面部的深淺感覺，眼部的對(duì)光反射，調(diào)節(jié)反射，胸部的聽診和腹部的觸診，四肢的肌力、肌張力和共濟(jì)運(yùn)動(dòng)等進(jìn)行全面而到位的檢查，為以后的病情變化做參照。臨床上接觸到一位主因發(fā)作性黑曚2小時(shí)入院的患者，左眼有外傷史一個(gè)月。首次體格檢查時(shí)，未仔細(xì)查病人剛來時(shí)瞳孔是否等大，而后期查房時(shí)，患者出現(xiàn)瞳孔不等大的癥狀，請(qǐng)眼科會(huì)診后并未發(fā)現(xiàn)很重大的異常情況，影像學(xué)檢查也未查出明顯病灶，因此無法確定患者是發(fā)病時(shí)出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大還是患者一直就存在這種癥狀，這就為病情確診帶來了麻煩。因此，對(duì)病人首次體格檢查一定要全面而仔細(xì)。而之后的第二次查房要觀察結(jié)果呈陰性的是否發(fā)展為陽性，呈陽性的病癥是否加重，以便施行最合理有效的治療方案。在熟悉和掌握患者病情后，可有針對(duì)性地對(duì)其做各項(xiàng)檢查。此外，護(hù)理方面也應(yīng)做到細(xì)致和負(fù)責(zé)。比如在為病人換藥前，應(yīng)仔細(xì) 核對(duì)姓名及所使用的藥品，換藥時(shí)手不能觸碰無菌區(qū)，取棉簽時(shí)手不可伸入棉簽袋內(nèi)，用輸液瓶滴液時(shí)一定要插排氣管等。而在靜推葡萄糖酸鈣等刺激血管的藥物時(shí)要做到足夠耐心，放慢推注速度，否則會(huì)給病人帶來痛苦。只有注重細(xì)節(jié)、認(rèn)真負(fù)責(zé)，才能避免醫(yī)療事故和醫(yī)患糾紛的發(fā)生?？梢?，“細(xì)節(jié)決定成敗”這句話是需要每個(gè)醫(yī)務(wù)工作者謹(jǐn)記于心的。其次，對(duì)病人的心理安慰和對(duì)家屬的病情告知也是很關(guān)鍵的一項(xiàng)。由于神經(jīng)內(nèi)科多為老年患者，且病情較為嚴(yán)重，很多有高血壓、冠心病、糖尿病等病史長(zhǎng)達(dá)幾十年，而該科的病癥很多是現(xiàn)代的科技水平無法根治的，且復(fù)發(fā)率很高。如很多腦梗塞患者再次入院是很常見的事情。臨床上遇到一位主因高血壓引起的右側(cè)肢體肢體不靈活而入院。在醫(yī)院住了近一個(gè)月后恢復(fù)得很好，準(zhǔn)備出院?？稍谵k理出院手續(xù)的時(shí)候出現(xiàn)了眩暈和黑曚的癥狀，又回到了病房。對(duì)于老年患者，尤其是患有高血壓和心臟病的患者，情緒、天氣等原因都可能造成疾病的再次發(fā)生。因此，在同患者溝通時(shí)，注意說話的語氣和態(tài)度，注意患者的情緒變化，注重對(duì)老人的安慰和心理疏導(dǎo)。此外，臨床上遇到的TIA患者較多。TIA為短暫性腦缺血發(fā)作，是由于某種因素造成的腦動(dòng)脈一過性或短暫性供血障礙，導(dǎo)致相應(yīng)供血區(qū)局灶神經(jīng)功能缺損或視網(wǎng)膜功能障礙。癥狀持續(xù)時(shí)間為數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)。24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)，不留后遺癥，常反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作癥狀基本相同。這種病癥的患者往往害怕會(huì)再次發(fā)作，不愿獨(dú)處，依賴住院，心理總處于緊張狀態(tài)，會(huì)造成頭暈和血壓升高的癥狀。因此，對(duì)該類病人心理疏導(dǎo)極為重要，出院時(shí)還要囑咐病人放平心態(tài)，按時(shí)服藥，并叮囑家屬對(duì)病人多加安慰。對(duì)于出現(xiàn)周圍行面癱的患者，還應(yīng)囑咐進(jìn)行面部鍛煉，比如鼓腮，吹口哨，也可以進(jìn)行針灸等恢復(fù)治療。如今，很多醫(yī)患糾紛源于醫(yī)生同病人家屬的溝通與交流不夠。家屬對(duì)醫(yī)生的依賴強(qiáng)，要求高，因此對(duì)病情恢復(fù)的期望值也很高。只有讓家屬充分了解病人的病情和可能出現(xiàn)的情況，只有醫(yī)生和家屬相互理解，才能使病人在和諧融洽的環(huán)境中得到更好的治療和恢復(fù)。第三，規(guī)范對(duì)于初次進(jìn)入醫(yī)院學(xué)習(xí)的學(xué)生來講很重要。俗話說，沒有規(guī)矩，不成方圓。在學(xué)習(xí)寫病歷時(shí)，一定要做到及時(shí)、準(zhǔn)確，清晰、流暢。如今，病歷在處理醫(yī)療糾紛時(shí)的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)作用日顯突出。因此病歷的質(zhì)量要求也應(yīng)足夠面對(duì)來自社會(huì)和法律的審查。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡；寫病程時(shí)應(yīng)規(guī)范到錯(cuò)別字甚至標(biāo)點(diǎn)。此外，為病人測(cè)血壓時(shí)，視線一定要與水銀柱保持水平，測(cè)血糖時(shí)，要等酒精干后再進(jìn)行取血。只有一開始就養(yǎng)成好的習(xí)慣，才能在以后的工作中做到規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。第四，應(yīng)利用好醫(yī)院的環(huán)境和條件多學(xué)多問，不斷提升自己。在實(shí)踐過程中，我發(fā)現(xiàn)不論是實(shí)習(xí)生還是醫(yī)師，以至主任專家，對(duì)專業(yè)知識(shí)都十分重視。很多專家在接診前都要查閱資料和課本，在總結(jié)時(shí)也要在專業(yè)課本中找理論依據(jù)。因此，在辦公室里，各種醫(yī)學(xué)類的書籍很多很全。而在門診，很多老專家還會(huì)經(jīng)常查閱資料?？梢妼I(yè)知識(shí)對(duì)于臨床實(shí)踐有著十分重要的作用。對(duì)于醫(yī)師提出的問題，要在休息時(shí)間查閱資料；對(duì)于典型的癥狀，記清患者的發(fā)病情況及醫(yī)生的診斷和診療過程。對(duì)于由門診送來的新病號(hào)，要做全面細(xì)致的檢查，并結(jié)合影像學(xué)檢查為病人下醫(yī)囑。在查房過程中，主治醫(yī)師會(huì)提問一些與臨床病癥相關(guān)聯(lián)的知識(shí)，比如，臨床上遇到長(zhǎng)期難以進(jìn)食，且家屬不愿意為其插胃管的患者，檢查生化全套時(shí)，鉀含量較低，就要考慮貧血問題。主治醫(yī)師會(huì)提問我貧血的機(jī)理和血紅蛋 白含量的正常值，總結(jié)貧血是血紅蛋白含量少所致，血紅蛋白的正常值男性為120~150g/L，女性為110~140g/L。當(dāng)遇到有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者，給病人推阿托品時(shí)，主治醫(yī)師會(huì)提問阿托品化的癥狀及阿托品化與阿托品中毒的區(qū)別，并總結(jié)阿托品化即臨床出現(xiàn)瞳孔較前擴(kuò)大，口干、皮膚干燥和顏面潮紅、肺濕羅音消失以及心率加快。應(yīng)減少阿托品劑量或停用。如出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大、神志模糊、煩躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒。對(duì)有心動(dòng)過速及高熱患者應(yīng)慎用阿托品。但是，理論知識(shí)只有用于實(shí)踐才能發(fā)揮其價(jià)值。很多臨床問題和能力只靠書本上的知識(shí)是無法區(qū)分和掌握的。如在呼吸科見習(xí)時(shí)進(jìn)行肺部聽診，清音、過清音、濁音、實(shí)音的區(qū)分，干啰音、濕啰音、粗濕啰音、細(xì)濕啰音、哮鳴音、痰鳴音、鼾音的區(qū)分等體征在呼吸系統(tǒng)疾病的病人中十分常見，要認(rèn)識(shí)和區(qū)分這些體征往往“只可意會(huì)，不可言傳”，如果僅靠看書是不可能認(rèn)識(shí)和區(qū)別這些體征的，必須通過深入的臨床實(shí)踐，反復(fù)揣摩、體會(huì)才能認(rèn)識(shí)和掌握。這就體現(xiàn)了實(shí)踐的重要性。在重癥監(jiān)護(hù)室里，我遇到很多有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者。有的因?yàn)榧彝ッ?，有的因?yàn)殄X財(cái)紛爭(zhēng)，這樣的患者多數(shù)為年輕女性，情緒不穩(wěn)定。在搶救過程中會(huì)遇到很多意外情況使病人病情惡化。在這種緊張的氛圍中能快速而有序得處理病情，就需要扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和嫻熟的實(shí)踐操作?，F(xiàn)在社會(huì)，緊張的醫(yī)患關(guān)系始終是熱點(diǎn)話題。有人說，看多了死亡，醫(yī)生會(huì)變得麻木和冷酷?？稍谖铱磥恚t(yī)務(wù)工作者在看多了生命的結(jié)束和面對(duì)病人及家屬對(duì)醫(yī)生的信任和依賴之后，多的是熱忱和對(duì)病人生命的珍視。袁桂增一家人為感謝內(nèi)四科醫(yī)生的幫助和付出，特地贈(zèng)送了錦旗。在科室里，隨處可見出院患者為醫(yī)護(hù)人員送上的感謝信和錦旗，這讓我看到醫(yī)生與患者及患者家屬之間和諧融洽的的關(guān)系。如今醫(yī)患關(guān)系緊張，除了醫(yī)療資源不足、醫(yī)療質(zhì)量不高等客觀原因，還有醫(yī)患之間缺乏信任、理解，相互間的交流、溝通不夠，醫(yī)療過程中缺少人文關(guān)懷等社會(huì)原因。為改善醫(yī)患關(guān)系，更好地為病人服務(wù)，棗莊醫(yī)院要求醫(yī)護(hù)人員以病人為中心，以滿足患者需要為目的，積極互動(dòng)，與病人建立朋友式的互助關(guān)系。醫(yī)院實(shí)施了加強(qiáng)個(gè)性化服務(wù)，尋找服務(wù)的創(chuàng)新點(diǎn)，堅(jiān)持社會(huì)效益準(zhǔn)則，打造誠(chéng)信醫(yī)院，建立和完善醫(yī)患溝通制度等措施，打造和睦、融洽、相互理解信任的醫(yī)患關(guān)系。通過在醫(yī)院為期兩周的預(yù)見習(xí)，讓我感受到了醫(yī)院緊張而有序的氛圍，認(rèn)識(shí)到將抽象的知識(shí)具體化、將專業(yè)知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合的重要性，并且通過查閱資料和醫(yī)師指導(dǎo)，對(duì)臨床上較普遍的病癥有了細(xì)致而深刻的了解，對(duì)CT、B超、磁共振等影像學(xué)檢查也有了初步的認(rèn)識(shí)。這次的預(yù)見習(xí)充實(shí)而有意義，讓我更有信心地堅(jiān)持將從醫(yī)作為自己的職業(yè)理想，更有決心地將理論知識(shí)扎實(shí)掌握，為成為一名優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)工作者而努力。見習(xí)日記20110805 第一天主要是熟悉環(huán)境。在神經(jīng)內(nèi)科專家門診，隨老師接診一些高血壓引起的腦梗塞、糖尿病引起的頭暈和TIA患者。通過查閱課本，首先了解了一些診斷方面的知識(shí)。比如眼方面：：正常值為2—5mm。瞳孔縮小是由于動(dòng)眼神經(jīng)的副交感神經(jīng)纖維支配，瞳孔擴(kuò)大是交感神經(jīng)支配。：正常為圓形，雙側(cè)等大。瞳孔縮小見于虹膜炎癥，中毒（有機(jī)磷農(nóng)藥中毒），藥物反應(yīng)（嗎啡）；瞳孔擴(kuò)大見于外傷，頸交感神經(jīng)青光眼絕對(duì)期，完全失明，視神經(jīng)萎縮藥物影響（阿托品，可卡因）；雙側(cè)瞳孔散大并伴有對(duì)光反射消失為瀕死狀態(tài)的表現(xiàn)；瞳孔大小不等，有腦外傷，腦腫瘤，中樞神經(jīng)梅毒，腦疝。：手電筒照射瞳孔，正常人當(dāng)眼受到光線刺激后瞳孔立即縮小，移開光源后瞳孔迅速恢復(fù)。運(yùn)動(dòng)功能檢查方面：：0級(jí)完全癱瘓，1級(jí)肌肉可以收縮但不能產(chǎn)生動(dòng)作，2級(jí)肢體在床面上移動(dòng)但不能抬離床面，3級(jí)肢體可以抬離床面但不能產(chǎn)生抵抗阻力，4級(jí)能做抗阻力動(dòng)作，當(dāng)較正常差，5級(jí)正常肌力。，以觸摸肌肉的硬度及伸屈其肢體時(shí)感知的肌力做判斷。：老年性震顫，手抖，肌張力不高。通過在門診隨醫(yī)師學(xué)習(xí)，將接觸的病例與課本知識(shí)相結(jié)合，學(xué)到了很多。同時(shí)也讓我明白預(yù)見習(xí)前一定要做好專業(yè)知識(shí)方面的準(zhǔn)備，認(rèn)識(shí)到工欲善其事必先 利其器。20110806今天主要是隨主治醫(yī)師到外科會(huì)診。門診接診了一位因頭暈、嘔吐而入院的老年男性患者，有腦梗塞病史。門診先以腦梗塞收入神經(jīng)內(nèi)科。經(jīng)過影像學(xué)檢查，初步確定為膠質(zhì)瘤細(xì)胞。通過專家的討論，決定去上級(jí)醫(yī)院治療。帶病人做磁共振之后，開始通