【文章內(nèi)容簡介】 進程，為公司贏得競爭優(yōu)勢；四是通過構(gòu)建股東、管理層、員工和客戶的全方位的和諧運作體系，實現(xiàn)企業(yè)經(jīng)營的基業(yè)長青。三、建設(shè)合規(guī)文化的途徑將合規(guī)文化融入到企業(yè)文化中合規(guī)文化并非孤島，是整個企業(yè)文化建設(shè)的重要組成部分。良好的合規(guī)文化對整個公司的企業(yè)文化建設(shè)能起到積極的促進作用。從公司的長遠發(fā)展來看，保險公司必須從企業(yè)文化建設(shè)的高度強化合規(guī)文化培育。從高層做起，普及人人合規(guī)的合規(guī)理念。領(lǐng)導(dǎo)合規(guī)是構(gòu)成公司合規(guī)文化的基因，是實現(xiàn)人人合規(guī)的首要前提。保險公司管理層應(yīng)該充分承擔(dān)合規(guī)責(zé)任，在全司積極倡導(dǎo)合規(guī)文化和合規(guī)理念，包括誠信、盡職等，同時率先垂范。合規(guī)并不僅僅是法律合規(guī)部門或合規(guī)員的職責(zé)，更是保險公司所有員工的責(zé)任。只有合規(guī)成為每一個公司員工的行為準(zhǔn)則，成為各級各崗位員工每日的自覺行動，滲透到工作流程的每個細節(jié)，才能保證有關(guān)法律、規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)及其精神得到遵循和貫徹落實。形成合規(guī)成就價值的文化氛圍。在一些人觀念中，合規(guī)只投入不產(chǎn)出，是公司經(jīng)營活動可有可無部分，甚至有些人認為合規(guī)對公司業(yè)務(wù)發(fā)展有阻礙作用。因此，保險公司要利用各類媒介和舞臺，大力宣傳合規(guī)成就價值的觀念，將之灌輸?shù)矫课粏T工的內(nèi)心，以期形成濃厚的合規(guī)文化氛圍。構(gòu)建完備合規(guī)制度體系健全制度有利于合規(guī)文化的內(nèi)涵固化、形式統(tǒng)一和時效延伸。因此保險公司必須要制定一系列的制度來構(gòu)建完備的合規(guī)體系。公司首先需要在董事會層面制定“合規(guī)政策”，規(guī)定公司合規(guī)的基本原則和核心價值，并要求全體董事共同遵守；在管理層部分，則制定了“合規(guī)管理辦法”，以規(guī)范經(jīng)營管理層的經(jīng)營行為；在普通員工層面，公司制定崗位合規(guī)手冊，每個員工人手一冊，每個崗位都很清楚認知本崗位的合規(guī)規(guī)則；同時，公司還要出臺“合規(guī)經(jīng)營一票否決制度”，對核心經(jīng)營者特別是機構(gòu)負責(zé)人行為，在合規(guī)層面進行嚴格的把控；此外，公司還應(yīng)出臺“規(guī)章制度管理辦法”、“合同管理辦法”、“反洗錢管理辦法”等，將容易出現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象的領(lǐng)域，通過嚴密的流程設(shè)計，保證合規(guī)經(jīng)營。一、合規(guī)管理中存在的問題雖然，中國部分保險公司進行了合規(guī)管理機制建設(shè)的有益嘗試，但合規(guī)管理理念尚未得到普及和推廣。合規(guī)理念尚未深入保險公司具體行為中，依法合規(guī)經(jīng)營尚停留在表面；已有的合規(guī)管理職能分散在多個職能部門，未形成體系，缺乏合力和協(xié)調(diào)。首先，合規(guī)風(fēng)險管理意識薄弱，保險公司員工尤其是董事與高級管理人員缺乏對合規(guī)風(fēng)險管理的重視，合規(guī)的要求未得到有效的遵循；其次，國家尚未出臺相關(guān)的合規(guī)管理指引，保險公司合規(guī)管理工作缺乏必要的政策引導(dǎo)；其三，保險公司合規(guī)管理資源嚴重不足，從事合規(guī)風(fēng)險管理人員的素質(zhì)、數(shù)量、支持體系與合規(guī)風(fēng)險管理的實際需要存在差距二、實行理賠獨立調(diào)查 維護公司權(quán)益隨著保險業(yè)務(wù)的不斷擴大，各種情況應(yīng)運而生。為實施積極監(jiān)管，防范騙賠、濫賠行為，控制理賠成本，提高理賠質(zhì)量，維護公司權(quán)益，筆者認為，實行保險理賠獨立調(diào)查，是一種有效的工作方法三、明確獨立調(diào)查工作范圍保險理賠獨立調(diào)查主要是負責(zé)調(diào)查各理賠授權(quán)營業(yè)單位在理賠工作中有疑問或者接到舉報涉嫌虛假理賠、超額理賠案件的真實性。具體工作內(nèi)容和范圍包括：保險事故的真實性調(diào)查，即調(diào)查保險事故是否屬實，是否存在重復(fù)報案、虛假報案等，達到蓄意騙保目的的情況；通過暗訪，對查勘定損人員真實性調(diào)查；通過對賠案查勘定損過程的調(diào)查，核對實際損失程度與定損金額是否相符，是否存在超權(quán)限、擴大損失范圍等進行定損的情況，對損失程度真實性調(diào)查；通過事故責(zé)任互詢，調(diào)查執(zhí)法部門是否隨意劃分責(zé)任、被保險人主動包攬責(zé)任、肇事雙方都負主要責(zé)任或全部責(zé)任的情況，對事故責(zé)任真實性調(diào)查；通過查看傷者傷情、姓名、病歷、用藥處方、出院小結(jié)、收費等情況，調(diào)查傷者是否屬冒名頂替，是否有虛開金額行為；醫(yī)院是否對癥下藥，醫(yī)療藥品是否屬《職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》范圍內(nèi)；傷者是否有治愈后掛床、賴床及無殘定殘、有殘定高等級標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)象等，對人身傷害醫(yī)療費用真實性調(diào)查；還有對賠款支付真實性調(diào)查，即調(diào)查是否有虛假賠付、超額賠付、無原則的人情賠付情況；理賠人員違反規(guī)定和紀律，以權(quán)謀私，收取不當(dāng)利益等情況。四、建立獨立調(diào)查組織機構(gòu)從總公司、省公司到市、縣公司，應(yīng)建立獨立調(diào)查工作組織機構(gòu)，負責(zé)全系統(tǒng)保險理賠獨立調(diào)查工作的管理。理賠授權(quán)營業(yè)單位設(shè)立保險理賠獨立調(diào)查人，負責(zé)本公司的保險理賠獨立調(diào)查工作。在選配保險理賠獨立調(diào)查人時，應(yīng)考慮以下條件：、原則性強、能吃苦耐勞的人員，也可聘請從公司領(lǐng)導(dǎo)崗位退下來已在其他崗位工作或退下來尚未安排實質(zhì)性工作的負責(zé)任的人員從事該項工作。，必須咨詢或聘請具有一定醫(yī)藥、醫(yī)療知識、熟悉公費醫(yī)療報銷范圍的人員參加。，較好的職業(yè)操守，熟悉保險理賠業(yè)務(wù)，懂得基本的工作調(diào)查方法，具有公道正派的工作作風(fēng)和個人品格。，認真工作，顧全大局，以公司利益為重。五、熟悉獨立調(diào)查工作程序結(jié)案前的定損復(fù)查是防損的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。調(diào)查人員對當(dāng)月發(fā)生的保險賠案進行定損復(fù)查，先從信息系統(tǒng)調(diào)閱前12天報案，詢問理賠流程是否合規(guī)；后到各修理廠或醫(yī)院巡查，并作好復(fù)查記錄。結(jié)案后的疑案復(fù)查是減損的一條補救措施。調(diào)查人員應(yīng)每月對本已結(jié)賠案按照每月結(jié)案數(shù)的比例進行抽查，各理賠授權(quán)營業(yè)單位予以配合；賠款數(shù)額大的疑案應(yīng)全面介入調(diào)查。調(diào)查重點為事故是否屬保險責(zé)任、交警證明、傷殘證明等是否真實、定損金額是否準(zhǔn)確、費用標(biāo)準(zhǔn)是否嚴格按照事故當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)計算、傷殘和醫(yī)療費用是否合理。對賠款支付進行真實性調(diào)查時，可對賠款的支付對象進行上門走訪，確認其是否發(fā)生保險事故，是否已經(jīng)獲取保險賠款，賠款金額是否與實際損失相符。責(zé)任處理是理賠獨立調(diào)查的一項重要工作。對檢查和調(diào)查中查到的假、騙賠案，如果事實清楚，證據(jù)確鑿，觸犯法律且不配合退賠的投保人、被保險人，應(yīng)移交公安、檢察部門辦理；對公司內(nèi)部人員利用職務(wù)便利人為造成的假案、擴大定損或擴大責(zé)任，以及定損人員向保戶、修理廠或醫(yī)院吃、拿、卡、要、報等有損保險社會信譽的行為，調(diào)查人員根據(jù)調(diào)查的結(jié)果，寫出調(diào)查報告報公司總經(jīng)理室，由總經(jīng)理室作出處理決定。六、設(shè)立獨立調(diào)查舉報監(jiān)督公司各級對外應(yīng)設(shè)立舉報電話，實行舉報查處真實有獎。建立舉報保密制度，對舉報人員信息實行嚴格保密，防止舉報信息泄密，保證調(diào)查工作的順利進行。平時應(yīng)高度重視群眾來信來訪，以及各種途徑提供的案件線索，分門別類地進行登錄、統(tǒng)計、分析；對上級批轉(zhuǎn)和領(lǐng)導(dǎo)批示的，要實事求是，按規(guī)定及時上報調(diào)查結(jié)果，做到件件有回音，事事有著落進入