【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 出**ml**液體，周圍皮膚**。（所有導(dǎo)管均要告知患者及家屬導(dǎo)管的重要性，防止折疊、滑脫等）帶入導(dǎo)管要記錄導(dǎo)管名稱、外露長(zhǎng)度、是否通暢、周圍皮膚情況等。PICC帶入：患者*臂有一PICC導(dǎo)管帶入，外露* cm，臂圍 cm,穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫，有無(wú)滲出。PICC拔管：今日遵醫(yī)囑拔除PICC導(dǎo)管，拔出時(shí)查導(dǎo)管尖端完好無(wú)損，穿刺點(diǎn)予無(wú)菌敷貼覆蓋，告知患者及家屬24小時(shí)勿淋浴，保持穿刺點(diǎn)敷料干燥，患者及其家屬表示知曉?，F(xiàn)穿刺點(diǎn)敷料干燥無(wú)滲血滲液。特殊藥物治療：如升壓藥、降壓藥、強(qiáng)心劑、利尿劑等要有效果反饋；調(diào)節(jié)速度或者停藥，要有記錄。（升壓藥、降壓藥反饋血壓情況；強(qiáng)心劑反饋心率情況及病人情況；利尿劑反饋尿量等）重要的陰性體征記錄：（1）正常的生命體征、意識(shí)清楚、正常的血氧飽和度；（2）各種引流管，引流通暢，傷口敷料清潔、干燥；（3）心梗病人未訴心前區(qū)疼痛不適，大便通暢；（4）消化道出血病人腸鳴音正常，未解黑便；（5）哮喘病人未聞及哮鳴音，喘息不明顯；第三篇：護(hù)理病歷報(bào)告護(hù)理病歷報(bào)告患者：xxxx 性別：女 年齡：64歲 入院時(shí)間：2014年10月12日入院時(shí)診斷結(jié)腸癌伴慢性胃炎、高血壓、糖尿病、右股骨頭發(fā)育不良 主管醫(yī)生xxxxxx 患者于入院前3月感冒給與對(duì)癥治療后出現(xiàn)餐后劍突下及臍周疼痛、腹脹，無(wú)惡心、嘔吐、無(wú)腹痛、腹瀉、便秘、黑便、大便帶血等，伴頭暈、納差、乏力、消瘦，3月內(nèi)體重下降近10斤，曾口服中藥對(duì)癥治療后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。就診于我院門診。查結(jié)腸鏡顯示：“結(jié)腸癌”，血常規(guī)示：Hgb67g/L,為求進(jìn)一步診治收入我科，既往高血壓20年，最高200/110mmHg，.間斷服“復(fù)方降壓片”降壓治療，糖尿病1年，口服二甲雙胍，右股骨頭發(fā)育不良多年，間斷服用“節(jié)節(jié)樂”止痛治療5年，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，否認(rèn)輸血史。護(hù)理查體：體溫：176。C 脈搏：58次/分 呼吸18次/分 血壓160/80mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，貧血貌，神智清楚，查體合作。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，皮膚、粘膜無(wú)黃染，未見皮下出血點(diǎn)及瘀斑。、雙側(cè)瞳孔等大等圓，雙側(cè)結(jié)膜蒼白，口唇無(wú)發(fā)紺。頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中。胸廓外形正常，呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心音有力，率齊，心率58次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及包塊。移動(dòng)性濁陽(yáng)性，腸鳴音無(wú)亢進(jìn)，5次/分，雙下肢無(wú)水腫?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神睡眠尚可，大小便正常。協(xié)助患者完善相關(guān)輔助檢查，回報(bào)：Hgb:67g/:35010170。/L，.GLU:,心電圖：ST段改變，腸鏡：xxxxxxxxxx病理：xxxxxxx給予二級(jí)護(hù)理，指導(dǎo)進(jìn)糖尿病流質(zhì)飲食（如xxxxxxxxxx）遵醫(yī)囑給輸濃紅8U，腸道消炎藥物：砒哌酸、甲硝唑片、卡托普利25mgtid口服。銳和林12Uqn皮下注射，次日晨復(fù)查血常規(guī)。，血壓穩(wěn)定于140/80mmhg。GLU:7..8mmol/l,術(shù)前準(zhǔn)備完善，定于患者于2014年10月18日行剖腹探查術(shù)，術(shù)前給與皮膚準(zhǔn)備，指導(dǎo)患者術(shù)前晚進(jìn)食流質(zhì)飲食，術(shù)前晚給與洗腸以減少術(shù)后腹脹和并發(fā)癥的發(fā)生。向患者講解手術(shù)相關(guān)知識(shí)，告訴患者術(shù)后在復(fù)蘇室觀察，生命體征平穩(wěn)后返回病房，向患者講解各種引流管的重要性及意義，指導(dǎo)患者進(jìn)行床上鍛煉排尿排便，指導(dǎo)患者術(shù)前晚口服無(wú)糖藕粉200mL，晚8點(diǎn)給與肥皂水洗腸后排軟便一次，患者表示理解并全面配合手術(shù)?；颊咭灰顾吡己?，術(shù)晨協(xié)助患者更衣。患者于2014年10月18日在全麻下行腹部探查術(shù)，發(fā)現(xiàn)腫物后行橫結(jié)腸癌根治，術(shù)后入復(fù)蘇室，清醒后進(jìn)入病房，患者意識(shí)清楚，精神狀況尚可，自主呼吸平穩(wěn)，鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，氧合滿意。聽診雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。腹部傷口敷料干燥無(wú)滲出，各引流管通暢，引出陳舊血性液體。腹軟不脹，未排氣。疼痛評(píng)分,7分，術(shù)后遵醫(yī)囑給與抗感染，止血，抑酸，補(bǔ)液、補(bǔ)血，止痛治療。手術(shù)日晨復(fù)查血常規(guī)示HB ，血生化無(wú)明顯異常。生命體征平穩(wěn)，靜脈入3500mL，尿1200mL，胃引150 mL，腹引50 mL，疼痛評(píng)分5分。停血壓及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，停吸氧。1022肛門排氣停胃腸減壓管后進(jìn)流質(zhì)飲食，停留置尿管后自行排尿，腹腔引流液0ml，盆腔引流管引出淡紅色血性液體3ml。10月25日患者進(jìn)半流質(zhì)飲食，停腹腔引流管，盆腔引流管引出淡黃色液體2ml，停盆腔引流管?；颊咝g(shù)后三日有低熱（℃~℃），現(xiàn)患者術(shù)后第8天，病情趨于穩(wěn)定，精神狀況良好，營(yíng)養(yǎng)良好，飲食，睡眠、排便正常，未訴腹脹，血壓平穩(wěn)，血常規(guī)：WBC 109/L、HB 112g/L、PLT 366109/L ,傷口愈合良好。根據(jù)以上情況提出術(shù)前護(hù)理問題：、腹脹伴頭暈、納差、乏力、有關(guān) 護(hù)理措施1）配置清淡可口、高維生素的流質(zhì)飲食2）指導(dǎo)患者進(jìn)流質(zhì)飲食，每次約5060ml，進(jìn)餐后臥床，減少活動(dòng)，防止嘔吐；3）保持口腔清潔，勤漱口；4）提供的食物和飲水溫度適宜，避免過燙、過冷；，腹部的不適，疾病的預(yù)后 護(hù)理措施：1)耐心熱情的接待病人 2)向病人介紹病室布置，病房的規(guī)章制度，介紹主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士，使患者熟悉環(huán)境，消除陌生感3)幫助患者消除對(duì)手術(shù)的恐懼及焦慮感，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的決心，建立良好心態(tài)。效果評(píng)價(jià)：患者焦慮減輕，心情轉(zhuǎn)好 : 與缺乏相應(yīng)的知識(shí)和治療的過程有關(guān) 護(hù)理措施：1)向患者講解疾病有關(guān)知識(shí)以及手術(shù)知識(shí) 2)：對(duì)疾病及手術(shù)知識(shí)有了一定的了解，能夠理解并配合治療及護(hù)理:（體重下降、貧血、糖尿病）1)護(hù)理措施：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高糖、低脂、高維生素飲食，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 2)遵醫(yī)囑輸血、蛋白3)及早補(bǔ)液，防止水及電解質(zhì)失衡 效果評(píng)價(jià)：患者營(yíng)養(yǎng)得到改善、貧血、高血壓、股骨頭疼痛不適有關(guān)護(hù)理措施1）向病人講解術(shù)后適當(dāng)活動(dòng)的必要性。2）指導(dǎo)病人合理制定活動(dòng)計(jì)劃，避免過度疲勞。3）鼓勵(lì)并指導(dǎo)病人攝入足夠營(yíng)養(yǎng)素，提高活動(dòng)耐力有受傷的危險(xiǎn)與頭暈，乏力、高血壓有關(guān) 護(hù)理措施1）定時(shí)測(cè)量血壓、血糖，出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2）把病人放在離護(hù)士站較近的房間，同時(shí)要教會(huì)使用呼叫器。3）把日用品放在伸手可取的地方。4)頭暈乏力時(shí)，囑病人臥床。合作性問題潛在的并發(fā)癥腦血管意外、心力衰竭 護(hù)理措施1）促進(jìn)身心休息，避免重體力活動(dòng)及腦力的過度興奮，保證足夠的睡眠。2）按時(shí)用降壓藥物，觀察血壓的變化及時(shí)調(diào)整藥量。3）告知患者出現(xiàn)頭暈眼花惡心眩暈時(shí)，應(yīng)立即平臥，以增加回心血量，改善腦部血液供應(yīng)。合作性問題潛在的并發(fā)癥低血糖 護(hù)理措施：1)護(hù)士應(yīng)了解降糖藥物的作用，劑量、用法、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)，正確指導(dǎo)患者服藥。（雙瓜類藥物副作用：腹部不適、口中金屬味、惡心、喂食、腹瀉偶有過敏反應(yīng)；阿卡波糖：有腹部脹氣的反應(yīng)，與飯同服。）2))隨身攜帶糖果、餅干等食品，以便應(yīng)急。、高滲性昏迷 1）定時(shí)測(cè)血糖并記錄2）注意患者有無(wú)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整方案。術(shù)后護(hù)理問題（評(píng)分6分）護(hù)理措施：1)密切觀察病人的意識(shí)，心率，血壓，體溫等生命體征2)病人生病體征平穩(wěn)后改半臥位，以利于會(huì)陰部引流，同時(shí)腹腔臟器下墜，利于會(huì)陰部傷口的愈合。3)指導(dǎo)患者家屬給患者聽一些患者喜歡聽的音樂，陪患者聊天，講些患者感興趣的事，分散患者注意力 4)必要時(shí)遵醫(yī)囑給與止痛藥物治療。效果：患者疼痛減輕，安全度過疼痛期。：與術(shù)中氣管插管、麻醉方式有關(guān) 護(hù)理措施：1）密切觀察生命體征的變化，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，保持供氧通暢，必要時(shí)吸痰。2）觀察氧流量及氧飽和度的變化。3）觀察腹帶的松緊度，指導(dǎo)病人行腹式呼吸。4）觀察詢問病人疼痛情況，指導(dǎo)病人放松，及時(shí)給予止痛：與禁食 胃腸減壓 引流管液體、攝入不足等有關(guān)。護(hù)理措施：1）觀察皮膚彈性及粘膜情況。2）密切注意生命體征變化，測(cè)血壓、脈搏、呼吸，3）準(zhǔn)確記錄出入水量，注意尿顏色、量及引流液的顏色、量、性質(zhì)。4）禁食期間，遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體和電解質(zhì)或給予靜脈高營(yíng)養(yǎng) ；與術(shù)后機(jī)體吸收熱有關(guān) 護(hù)理措施： 1）密切觀察患者的體溫變化，℃應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑合理使用物理降溫、藥物降溫。2）及時(shí)檫干汗液、更換衣服、床單、被單以免著涼，3）注意觀察降溫效果。4）加強(qiáng)口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理。；與術(shù)后切口疼痛不敢咳嗽有關(guān) 護(hù)理措施1）觀察病人痰液的性質(zhì)、量是否易咳出，以及干濕羅音和痰鳴音的變化情況。2）注意病人是否有呼吸困難、呼吸道阻塞的情況發(fā)生。3）囑患者每24小時(shí)做深呼吸，同時(shí)協(xié)助病人翻身叩背。、濕度在5060% ，協(xié)助可用雙手或交給病人用枕頭捂住腹部切口。自理能力缺陷；與術(shù)后疼痛、體質(zhì)虛弱、各種引流管的放置有關(guān) 護(hù)理措施：1）經(jīng)常巡視病人，了解病人所需，及時(shí)滿足病人需要。2）腹部綁腹帶，注意松緊適宜3）將病人日常用物放在易于拿取之處，如紙巾、梳子、雜志、水杯等4)指導(dǎo)并協(xié)助病人適當(dāng)活動(dòng)，提供活動(dòng)用具，注意保護(hù)病人安全。5)疼痛時(shí)，應(yīng)對(duì)癥處理，消除影響自理的因素 6)指導(dǎo)并協(xié)助病人逐步進(jìn)行自理鍛煉。：與手術(shù)創(chuàng)傷大。體質(zhì)虛弱。(活動(dòng)后易疲乏呼吸、心率加快，甚至大汗)。護(hù)理措施：1）向病人講解術(shù)后適當(dāng)活動(dòng)的必要性。2）指導(dǎo)病人合理制定活動(dòng)計(jì)劃，避免過度疲勞。3）指導(dǎo)病人循序漸進(jìn)進(jìn)行活動(dòng)：先活動(dòng)四肢→半坐臥位→坐床沿→坐床凳→床邊活動(dòng)→室內(nèi)活動(dòng)→走廓活動(dòng)→戶外活動(dòng)。4鼓勵(lì)并指導(dǎo)病人攝入足夠營(yíng)養(yǎng)素，提高活動(dòng)耐力。：與術(shù)后抵抗力下降，留置多根引流管、糖尿病有關(guān) 護(hù)理措施： 1）保持切口敷料及切口部位的皮膚清潔干燥，妥善固定引流袋注意保持引流通暢。2)觀察并記錄引流液的色、量，并定時(shí)更換引流袋，經(jīng)常擠壓，以防阻塞。3)術(shù)后注意觀察病人的體溫、脈搏及腹部情況，如手術(shù)三日后體溫持續(xù)不降、白細(xì)胞升高、腹部脹痛，應(yīng)考慮有感染的可能 4)遵醫(yī)囑使用抗生素，嚴(yán)格無(wú)菌操作。5)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，口腔護(hù)理、消毒尿道口每日兩次 。與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 護(hù)理措施1)術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征，特別是血壓和脈搏的變化，予以心電監(jiān)護(hù)，如病人出現(xiàn)面色蒼白，四肢濕冷，心率120次/min，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2）保持腹腔引流管通暢，嚴(yán)密觀察記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)。若引流液100ml/h，顏色鮮紅，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 ：與術(shù)后需長(zhǎng)期臥床有關(guān) 護(hù)理措施：1)定時(shí)翻身，避免局部組織長(zhǎng)期受壓2)保持床單清潔、平整、無(wú)碎屑，使用便器時(shí)防止擦傷。3)根據(jù)病情提供足夠的營(yíng)養(yǎng)。：血栓形成疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 護(hù)理措施1）協(xié)助病人翻身，每2小時(shí)一次。2）遵醫(yī)囑定期復(fù)查血常規(guī)，了解血小板情況，如血小板大于500109遵醫(yī)囑給予抗凝藥，防止血栓形成。3）觀察有無(wú)腹痛，發(fā)熱，下肢腫痛。如有則提示深靜脈血栓形成。4）患者有無(wú)頭痛、視力下降、腹痛、腹脹、血便、黃疸、肢體麻木、腫脹等癥狀，根據(jù)血小板數(shù)量遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝藥物 5）每班加強(qiáng)交接班，觀察受壓處皮膚。：低于機(jī)體需要量與術(shù)前攝入營(yíng)養(yǎng)不足、術(shù)后胃腸吸收障礙、食欲下降。護(hù)理措施1）向病人解釋導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良的原因。2）詳細(xì)了解病人以往的進(jìn)食習(xí)慣，如口味、食物量等。3）與病人及家屬一起制定飲食計(jì)劃，盡量選擇適合病人口味的食物。4）指導(dǎo)病人術(shù)后進(jìn)食。（術(shù)后）；活動(dòng)、方面的知識(shí)缺乏鍛煉 護(hù)理措施：1)對(duì)病人及家屬術(shù)后可遇到的事項(xiàng)作床邊指導(dǎo)（如 引流管）2）示范的方式指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉（如翻身、叩背、咳痰）、心力衰竭 護(hù)理措施4）促進(jìn)身心休息，避免重體力活動(dòng)及腦力的過度興奮，保證足夠的睡眠。5）按時(shí)用降壓藥物，觀察血壓的變化及時(shí)調(diào)整藥量。6）告知患者出現(xiàn)頭暈眼花惡心眩暈時(shí)，應(yīng)立即平臥，以增加回心血量，改善腦部血液供應(yīng)。1合作性問題潛在的并發(fā)癥低血糖 護(hù)理措施：1)護(hù)士應(yīng)了解降糖藥物的作用，劑量、用法、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)，正確指導(dǎo)患者服藥。（雙瓜類藥物副作用：腹部不適、口中金屬味、惡心、喂食、腹瀉偶有過敏反應(yīng)；阿卡波糖：有腹部脹氣的反應(yīng)，與飯同服。）2))隨身攜帶糖果、餅干等食品，以便應(yīng)急。、高滲性昏迷 1）定時(shí)測(cè)血糖并記錄2）注意患者有無(wú)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整方案。 護(hù)理措施1）保持引流通暢，術(shù)后觀察引流管內(nèi)是血性液的重要依據(jù) 2）嚴(yán)密觀察有無(wú)發(fā)熱，腹痛的性質(zhì)；與術(shù)后腸麻痹有關(guān) 護(hù)理措施： 患者意識(shí)清楚，精神狀況尚可，生命體征平穩(wěn)，自主呼吸平穩(wěn)，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。腹部傷口敷料干燥無(wú)滲出，各引流管通暢，引出陳舊血性液體。靜脈入3500mL，尿1200mL，胃引150 mL，腹引50 mL，，未排氣。遵醫(yī)囑給與抗感染，止血，抑酸，補(bǔ)液、補(bǔ)血，止痛治療。117遵醫(yī)囑給拔出胃管，但患者未排氣，繼續(xù)禁飲食觀察有無(wú)腹脹，118給停尿管能自行排尿通暢，并復(fù)查血常規(guī)示HB ，血生化無(wú)明顯異常。119患者排氣，指導(dǎo)患者進(jìn)流質(zhì)飲食（），1110指導(dǎo)患者進(jìn)半流質(zhì)飲食，但患者排氣仍未排便，訴有輕微的腹脹，囑患者少食多餐，協(xié)助患者多下床活動(dòng)。盆腔引流管每日引流量約60ml，今日為術(shù)后的第3天病情趨于穩(wěn)定，精神狀況良好，營(yíng)養(yǎng)稍差，飲食，睡眠、排尿正常，未排便，訴輕微腹脹第四篇：中醫(yī)護(hù)理病歷中醫(yī)護(hù)理病歷病人入院評(píng)估單 一、一般資料 包括科別、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、聯(lián)系地址、聯(lián)系人、電話、入院時(shí)間、入院方式、（步行、扶行、抬入、擔(dān)架、輪椅）入院診斷、入院原因（主訴+現(xiàn)病史），既往史、過敏史（紅筆包括藥物、食物）等。二、生理評(píng)估護(hù)理檢查：Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢP 神志、精神狀態(tài)：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、譫妄、昏迷）；表情（自如、淡漠）；面色（紅潤(rùn)、潮紅、蒼白、萎黃）；飲食：（正常、減退、多食易饑、饑不欲食）；睡眠：（正常、入睡困難、易醒、多夢(mèng)、失眠）；舌質(zhì)：（暗紅、淡紅、青紫、）；排便：（大便：正常、便秘、腹瀉；小便：正常、失禁、尿潴留）病情：病情觀察包括功能障礙、疼痛、腫脹、感覺、活動(dòng)。三、心理社會(huì)評(píng)估情志：（開朗、憂慮、易怒、）；思維：（正常、混亂）；適應(yīng)能力：（能獨(dú)力解決問題、尋求別人的幫助）；自理能力：（獨(dú)立、需要幫助、完全依賴）；婚