【文章內(nèi)容簡介】 159或DBP 9099 2級高血壓 SBP 160179或DBP 100109 3級高血壓 SBP≥180或DBP≥110Ⅰ 無其他危險因素Ⅱ 12個危險因素 Ⅲ ≥3個危險因素或靶器官損害或糖尿病 Ⅳ 并存的臨床情況 低危 中危 高危很高危 中危 中危 高危很高危高危很高危很高危很高危注：該表沿用1999年指南的分層，量化估計預后應根據(jù)我國隊列人群10年心血管發(fā)病的絕對危險，若按低危患者＜15%、中?；颊?5%~20%、高?；颊?0%~30%、很高危患者＞30%。重要臟器心、腦、腎功能估計，心腦腎的功能及形態(tài)結(jié)構(gòu)等有無異常。有無合并可影響高血壓病病情發(fā)展和治療的情況如：冠心病、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥、慢性呼吸道疾病等。代謝綜合征：代謝綜合征是高血壓、血糖異常、血脂紊亂和肥胖癥等多種疾病在人體內(nèi)集中表現(xiàn)的一種疾病狀態(tài)，給個體健康帶來嚴重威脅，特別是心腦血管疾病的發(fā)生率會明顯增高，影響個體的生活質(zhì)量和預期壽命。據(jù)中華醫(yī)學會糖尿病學會的調(diào)查，目前在中國城市20歲以上的人群中，代謝綜合征的患病率為14％－16％，代謝綜合征隨著年齡的增高而增加，在50——70歲人群中達到發(fā)病高峰，其中女性患者多于男性。據(jù)預計，患有代謝綜合征的病人，在未來7年內(nèi)，每8個人就會有1人因代謝綜合征死亡。代謝綜合征的診斷：《2007年中國成人血脂指南》給出如下診斷標準：1）、腹部肥胖：男性腰圍＞90cm，女性腰圍＞85cm；2）、血漿TG≥(150mg/dl)；3）、血漿HDL_C＜(40mg/dl)；4）、血壓≥130／85mmHg；5)、空腹血糖≥(110mg/dl),或糖負荷后2小時血糖≥(140mg/dl)或者有糖尿病史。凡是患者同時具備其中的三項或更多項即可診斷代謝綜合征。血壓的測量由于血壓的波動性，應至少兩次在非同日靜息狀態(tài)下測得血壓升高時方可診斷高血壓，而血壓值應以連續(xù)測量三次的平均值計，須注意情緒激動、體力活動時會引起暫 13 時性的血壓升高，被測者手臂過粗周徑大于35cm時，明顯動脈粥樣硬化者氣袖法測得的血壓可高于實際血壓。近年來“白大衣高血壓”（white coat hypertension）引起人們的注意，由于環(huán)境刺激在診所測得的血壓值高于正常，而實際并無高血壓。白大衣高血壓的發(fā)生率各家報導不一，約在30%左右。當診斷有疑問時可作冷加壓試驗，高血壓病人收縮壓增高35mmHg()以上而舒張壓25mmHg()以上。為明確診斷尚可作動態(tài)血壓監(jiān)測，此項檢測能觀察晝夜血壓變化，除有助于診斷外還可對高血壓的類型作判斷，約80%高血壓病人的動態(tài)血壓曲線呈勺型，即血壓晝高夜低，夜間血壓比晝間血壓低10%～20%。小部分病人血壓晝夜均高，血壓曲線呈非勺型變化，此種高血壓類型可能對靶器官影響大。在判斷降壓藥物的作用與療效時動態(tài)血壓較隨測血壓可提供更全面更多的信息。因此，在臨床上已得到日益廣泛的應用。注意癥狀性高血壓；對突然發(fā)生明顯高血壓（尤其是青年人），高血壓時伴有心悸、多汗、乏力或其他一些高血壓病不常見的癥狀，上下肢血壓明顯不一致、腹部腰部有血管雜音的病人應考慮繼發(fā)性高血壓的可能性，需作進一步的檢查以鑒別。此外，也要注意與主動脈硬化、高動力循環(huán)狀態(tài)、心排量增高時所致的收縮期高血壓相鑒別。怎樣選擇血壓計及使用血壓計高血壓患者應選擇血壓計以備家庭使用，自己監(jiān)測血壓，對于指導高血壓的防治有重要意義。常用血壓計：水銀柱臂式血壓計、電子血壓計、彈簧式（已很少用），目 14 前有很多人選用電子血壓計，那么怎樣才能選擇到適合自己的呢？電子血壓計分三種：指夾式、腕式、臂式。每一種都有不同的適用人群，但從測量的準確性來看，首推患者選臂式電子血壓計。指夾式電子血壓計：主要測量的是末端小動脈血壓，一般用于醫(yī)生做手術(shù)過程中對病人的血壓進行監(jiān)測。這種血壓計由于測量的是末端血壓，結(jié)果不是很準確。高血壓患者進行日常血壓監(jiān)測，不考慮這種血壓計。腕式電子血壓計：測量的是橈動脈的壓力，仍然屬于末端血壓，測壓結(jié)果也不如臂式血壓計準。由于腕式電子血壓計操作方便，可隨時測量，經(jīng)常出差的人或一天需要測量多次的患者可以選用。臂式血壓計：測量的是上肢肱動脈的壓力，還可以同時測心率，相比腕式和指夾式血壓計更為準確。建議普通患者尤其是脈搏弱、血壓低、惡性高血壓患者等使用臂式電子血壓計。水銀柱臂式血壓計（臨床上測量時常用）的測量方法。測壓裝置配置標準：∶1合適，氣囊太寬測得血壓比實際血壓低，反之亦然；一般成人用長35厘米，寬15厘米的袖帶為宜。，刻度管內(nèi)水銀凸面應正好在刻度零處，玻璃管上端氣孔不能被堵塞。首先，被測量的人應該注意的幾點：；并應在安靜、溫度適當?shù)沫h(huán)境休息5～10分鐘。、緊張、過冷、過熱、膀胱充置、疲勞、疼痛等，這些都可能影響血壓數(shù)值。測量方法是：體位：取仰臥位或坐位（JNC7建議坐位），手臂(一般為右上肢)應裸露，放在與心臟同一水平位置，并輕度外展。（特殊情況需測量四肢血壓）步驟：，看其是否在標準位置（關鍵?。┤缓?，將血壓計袖帶氣囊中部對著肱動脈（粘布向外），緊貼皮膚縛于上臂，袖帶下緣應距肘橫紋2～3厘米，不可過松，以插進一指為宜。，再將聽診器胸件(以鐘型胸件為佳)置于肘窩肱動脈上，輕壓聽診器胸件與皮膚密接。帶上聽診器，向袖帶內(nèi)充氣。（此時不必用手把住袖帶，自然狀態(tài)即可）聽不見肱動脈搏動音后，再將汞柱升高20～30mmHg(～4kpa)后緩慢放出袖帶中的空氣，聽到第一個聲音時所示的汞柱數(shù)值為收縮壓；此后聲音逐漸減弱，當聲音消失時所示的汞柱數(shù)值為舒張壓，二者之差為脈壓。(如果聲音一直不消失，則以聲音變調(diào)最明顯時的汞柱數(shù)為舒張壓)，應靜待2分鐘在同一手臂重復測壓一次，取兩次測量數(shù)值的 16平均值。：收縮壓＜140mmHg()，舒張壓＜90mmHg(12kpa)。寫法為如：收縮壓/舒張壓=140/90 mmHg、情緒、生理狀態(tài)下正確測量。如果在不同日期三次以上測量血壓均超過正常血壓標準可診斷為高血壓。因雙上肢血壓可相差約10—20mmHg(～)，故同一患者應固定測量較高一側(cè)的上臂血壓，若雙臂血壓相差不大，一般固定測量右上臂血壓。高血壓患者需要做的檢查高血壓患者需作24小時動態(tài)血壓、尿常規(guī)、血常規(guī)、血糖、血脂、肝功、腎功能、心電圖（必要時可做24小時心電圖）、胸部X線、超聲心動圖、眼底、根據(jù)需要可查激素及激素代謝產(chǎn)物、電解質(zhì)等檢查以了解重要臟器的功能，有助于估計病情，鑒別診斷，指導治療。高血壓的防治高血壓的常見并發(fā)癥是心腦腎的損害，其致殘、致死率很高，對其防治宜有計劃地，規(guī)范地，有效地進行。當前，人們對高血壓的知曉率、治療率、控制率都很低。這對于高血壓患者來說是相當危險的。高血壓的防治需根據(jù)患者的血壓分級和危險分層進行個體化制定。對于繼發(fā)性高血壓的防治需根據(jù)原發(fā)病的情況擬定治療方案。高血壓的防治目標最大限度地降低心腦血管病的死亡、病殘的總危險。在治療高血壓的同時，必須干預患者現(xiàn)存的所有可逆性危險因素（如吸煙、血脂異常或糖尿病等），并適當處理患者同時存在的其它各種臨床情況。血壓降至140/90 mm Hg以下，老年患者的收縮壓降至150 mm Hg以下，有糖尿病或腎病的高血壓患者，降壓目標是130/80 mm Hg以下。治療策略檢查患者并全面評估其總危險譜后，判斷患者屬低危、中危、高危或很高危。很高危與高?；颊撸簾o論經(jīng)濟條件如何，必須立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況采取有效干預措施包括藥物治療。中?；颊撸喝绻颊卟∏樵试S，先觀察患者的血壓及其他危險因素數(shù)周，進一步了解病情，然后決定是否開始藥物治療，或由臨床醫(yī)師決定何時開始藥物治療。低?；颊撸河^察患者數(shù)月（生活方式干預3－6月），然后決定是否開始藥物治療。另外非藥物干預措施貫穿高血壓治療過程的始終。治療方針既定，醫(yī)生和患者（如患者不能自理應由其看護人參與）應共同參與制定具體的、合理的、全面治療方案，監(jiān)測患者的血壓和各種危險因素。高血壓的非藥物防治（生活方式干預）無論是正常高值還是高血壓患者，無論是1級、2級、3級高血壓還是單純收縮期高血壓患者，均需認真、持久地進行生活方式干預。即使已接受藥物治療者亦不容松懈，18 并持之以恒?。航錈煟蘧?，堅持適量體力活動，膳食適當限制食鹽、脂肪攝入量，增加蔬菜、水果（血糖正常者），保持正常體重，超重或肥胖者減輕體重，講究心理衛(wèi)生，這不僅是高血壓治療的重要手段，也是其他心血管病乃至糖尿病治療的不容缺少的基礎。:減少熱量，膳食平衡,增加及保持適當?shù)捏w力活動；體重指數(shù)保持在20——24kg/m2，適宜做的運動是：跑步、打球、游泳、打太極拳等。如運動后自我感覺良好，且能夠保持理想體重，則表明運動量和運動方式合適．而不宜做的事是打麻將，吸煙，睡懶覺，安靜的坐等。：，以后再降至5－6克；．限制食用含鹽分高的食物：如咸魚、咸蛋、皮蛋、哈貝類、蝦米、霉豆腐等腌制食物及含鈉高的綠葉蔬菜。，大致概括起來，有這么幾類：① 葉菜類：芹菜、茼蒿、莧萊、汕菜、韭菜、黃花菜、薺萊、菠菜等；② 根莖類：茭白、蘆筍、蘿卜、胡蘿卜、荸薺、馬蹄等；③ 瓜果、水果類：西瓜、冬瓜、西紅柿、山楂、檸檬、香蕉、蘋果、紅棗、桑椹、茄子等（伴有糖尿病的患者選擇水果有一定限制）；④ 花、種子、堅果類：菊花、羅布麻、芝麻、豌豆、蠶豆、綠豆、玉米、蕎麥、19 花生、西瓜子、核桃、向日葵子、蓮子心等；⑤ 水產(chǎn)類：海帶、紫菜、海蜇、海參、青菜、海藻、牡蠣、鮑魚、蝦皮、銀魚等（高尿酸血癥患者有一定限制），⑥動物類及其他：牛奶(脫脂)、蜂蜜、食醋、豆制品、黑木耳、白木耳、香菇等。如乳類及其制品，豆類及其制品，魚蝦等。:油菜、小白菜、芹菜類、萵筍、柑桔、大棗、獼猴桃、萍果等。：總脂肪量＜總熱量的３０％，飽和脂肪＜１０％，增加新鮮蔬菜每日400500g，水果100g，魚蝦類50g，蛋類每周３～４個，奶類每日２50g，每日食油２０～２５g．不宜吃的食物有:能量過高的食物,尤其是動物油脂和油炸食品．少吃糖和甜食。，保持樂觀心態(tài)和提高應急能力：通過宣教和咨詢，提高人群自我防病能力，提倡選擇適合個體的體育，繪畫等文化活動，增加老年人社交機會，提高生活質(zhì)量。，限酒：不吸煙，男性每日飲白酒＜２０～３０克，女性＜１５～２０克，孕婦不飲酒．少喝濃茶，咖啡等。高血壓的藥物干預治療目標：通過降壓治療使患者的血壓達到目標水平，以期降低心腦血管病的發(fā)生和 20 相關死亡及致殘的總危險。治療原則：（1）采用較小的有效劑量以獲得可能的療效而使不良反應最小，如效果不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效。（2）為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標范圍內(nèi)，最好使用長效藥物，一天一次給藥。（3）為使降壓效果增大而不增加不良反應，可以采用兩種或多種降壓藥聯(lián)合治療。2級以上高血壓為達到目標血壓常需降壓藥聯(lián)合治療。（4）控制可以改變的心血管危險因素。降壓藥的種類：當前用于降壓的藥物主要有以下六類，即：利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、鈣拮抗劑、a受體阻滯劑。另外，市面上流通的降壓藥還有復方制劑如：復方羅布麻，復方降壓片，北京降壓0等等。降壓藥物的選擇：降壓治療的收益主要來自降壓本身，了解各類降壓藥在安全性保證的前提下的降壓能力，適應癥，禁忌癥很重要。主要降壓藥物選用的臨床參考。主要降壓藥物選用的臨床參考類別適應證禁忌癥強制性可能利尿劑（噻嗪類）充血性心力衰竭，老年高血壓，單純收縮期高血壓 痛風妊娠利尿劑（袢利尿劑）腎功能不全，充血性心力衰竭利尿劑（抗醛固酮藥）充血性心力衰竭，心肌梗死后腎功能衰竭，高血鉀β受體阻滯劑心絞痛，心肌梗死后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠 IIIII度房室阻滯，哮喘，慢性阻塞性肺病 周圍血管病，糖耐量減低，運動員或經(jīng)常運動者鈣拮抗劑（二氫吡啶類）老年性高血壓，周圍血管病，妊娠，單純收縮期高血壓，心絞痛，頸動脈粥樣硬化快速型心律失常，充血性心力衰竭鈣拮抗劑（維拉帕米,地爾硫卓）心絞痛，頸動脈粥樣硬化 室上性心動過速 IIIII度房室阻滯，22 充血性心力衰竭ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑）充血性心力衰竭，心肌梗死后，左室功能不全，非糖尿病腎病，糖尿病腎病，蛋白尿 妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動脈狹窄ARB（血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑）2型糖尿病腎病，蛋白尿，糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致咳嗽 妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動脈狹窄α受體阻滯劑前列腺增生，高血脂體位性低血壓 充血性心力衰竭5．降壓藥的聯(lián)合應用: 現(xiàn)有的臨床試驗結(jié)果支持以下類別降壓藥的組合： ? 利尿劑和β受體阻滯劑。? 利尿劑和ACEI或ARB。? 鈣拮抗劑（二氫吡啶）和β受體阻滯劑。? 鈣拮抗劑和ACEI或ARB。? 鈣拮抗劑和利尿劑。? α受體阻滯劑和β受體阻滯劑。必要時也可用其他組合（即與包括中樞作用藥，如α2受體激動劑、咪達唑啉受體調(diào)節(jié)劑組合；以及將ACEI與ARB聯(lián)合應用），在許多病例中常需聯(lián)用3至4種藥。合并用藥有二種方式：1）、采取各種藥物的按需劑量配比處方，其優(yōu)點是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量；2）、采用固定配比復方，其優(yōu)點是方便，有利于提高患者的依從性。特殊人群的降壓治療 老年人歐美國家一般以≥65歲為老年的界限。中華醫(yī)學會老年醫(yī)學學會于1982年根據(jù)世界衛(wèi)生組織西太平洋地區(qū)會議所定而提出的老年界限為≥60歲。老年人降壓目標與年輕患者相同，即BP 大量隨機化臨床試驗均已明確，各年齡段（伴發(fā)慢性冠心病的高血壓患者進行降壓治療可以獲益。聯(lián)合用不同的降壓藥(包括鈣拮抗劑)的益處可能與血壓下降程度有關。有研究顯示，最初血壓 140/90mmHg 和血壓降至130/80 mmHg 左右或更低時具有一定益處。心梗存活患者早期應用β阻滯劑、ACEI或血管緊張素受體阻滯劑(ARBs)可降低心梗復發(fā)率和死亡率。心肌梗死后患者用ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑。穩(wěn)定性心絞痛時首選β受體阻滯劑或長效鈣拮抗劑；急性冠狀動脈綜合征時選用β受體阻滯劑和ACEI。高血壓合并冠心病者應避免使用鈣拮抗劑，除非需