【文章內(nèi)容簡介】 作和治療性操作。 ? 診斷性操作：以為 明確疾病診斷為目的 檢查操作。 ? 治療性操作：以 治療疾病為目的 的非手術(shù)性操作。 第四十三頁，共一百零六頁。 長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital 主要手術(shù)或操作的選擇 ? 主要手術(shù)和操作的選擇原那么 ? 1〕主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷相對應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或操作是針對主要診斷的病癥而施行的。 ? 2〕一般是風(fēng)險(xiǎn)最大、難度最高、花費(fèi)最多的手術(shù)和操作。 第四十四頁，共一百零六頁。 長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital 3〕住院期間屢次手術(shù)及操作的選擇原那么： 在遵循主要手術(shù)及操作選擇原那么的前提下，手術(shù)及操作填寫順序?yàn)椋菏紫冗x擇與主要診斷相對應(yīng)的主要手術(shù)或操作，其他手術(shù)及操作按照手術(shù)優(yōu)先的原那么，依日期順序逐一填寫。 主要手術(shù)或操作的選擇 第四十五頁，共一百零六頁。 長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital 4〕對于僅有操作的選擇原那么： 患者在住院期間進(jìn)行多個(gè)操作，填寫的順序是：治療性操作優(yōu)先，首先填寫與主要診斷相對應(yīng)的治療性操作〔特別是有創(chuàng)的治療性操作〕； 依日期順序逐一填寫其它的治療性操作。 依日期順序逐一填寫診斷性操作。 如果僅有診斷性操作，盡量選擇重要的診斷性操作〔特別是有創(chuàng)的診斷性操〕作優(yōu)先填寫； 依日期順序逐一填寫其它診斷性操作。 主要手術(shù)或操作的選擇 第四十六頁，共一百零六頁。 長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital 一男性 78歲患者因右側(cè)膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，入住骨科，完善術(shù)前檢查，行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后三周因左眼白內(nèi)障，轉(zhuǎn)入眼科，行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)和人工晶體置入術(shù)，術(shù)后 3天從眼科出院。 白內(nèi)障超聲乳化術(shù)： 人工晶體置入術(shù)： 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) ： ，選主要手術(shù)只重規(guī)那么不考慮與出院科室的關(guān)系 第四十七頁，共一百零六頁。 長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital 一患者因膽管結(jié)石入住消化內(nèi)科，在完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備后，施行了： 內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)： 內(nèi)鏡括約肌和十二指場乳頭切開術(shù)： 第四十八頁，共一百零六頁。 長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital 標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)操作的名稱： 手術(shù)部位＋術(shù)式＋目的＋方法＋器械＋入路 臨床醫(yī)師們常常沒有詳細(xì)地描述手術(shù)情況。 例如：斜視矯正術(shù)，沒有指明手術(shù)的實(shí)際情況： 一條眼外肌后徙術(shù) 兩條眼外肌后徙術(shù) 一條眼外肌徙前術(shù) 第四十九頁，共一百零六頁。 長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital 北京市按病種付費(fèi)的研究情況 共檢查醫(yī)院 20所醫(yī)院 ? 總摘錄病例數(shù)： 81039 ? 總抽查樣本數(shù)： 7535 ? 疾病主要診斷錯誤例數(shù)： 125 ? 疾病主要診斷錯誤率： % ? 疾病總錯誤例數(shù)： 999(%) 第五十頁，共一百零六頁。 長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital ? 常見問題： ? 1〕出院診斷中主要診斷選擇錯誤 多種疾病同時(shí)存在時(shí)，應(yīng)選擇填寫危害生命最大，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用精力最多，住院時(shí)間最長的疾病為主要診斷。例如：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性前壁心肌梗死，這是最常見的錯誤，臨床醫(yī)師在首頁填寫中，沒有遵循主要診斷選擇原那么，常錯誤地將 “冠心病〞填為主要診斷，把主要治療的 “急性心肌梗死〞列為次要診斷。 第五十一頁，共一百零六頁。 長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital ? 常見問題： ?2〕診斷模糊 醫(yī)生書寫診斷不完整，不標(biāo)準(zhǔn)，濫用簡寫、縮寫忽略了解剖部位、性質(zhì)、病理分期、腫瘤形態(tài)學(xué)、病因等的描述。例如：新生兒感染、消化道腫瘤、肺炎等這些模糊的診斷直接影響到 ICD編碼的準(zhǔn)確性。 第五十二頁，共一百零六頁。 長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital 第五十三頁，共一百零六頁。 長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital 7．細(xì)菌性肺炎〔成人、無并發(fā)癥〕 主要診斷 ICD10: Ｊ 10． 0，Ｊ 11． 0，Ｊ 12Ｊ18〔不包括Ｊ 17*〕編碼為細(xì)菌性肺炎〔成人、無并發(fā)癥〕的非產(chǎn)婦出院患者。 臨床醫(yī)師一定要完整、標(biāo)準(zhǔn)的書寫疾病診斷，這樣才能對疾病進(jìn)行正確的分類和編碼。 P291: 〔二〕住院重點(diǎn)疾病 第五十四頁，共一百零六頁。 長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital 第五十五頁，共一百零六頁。 長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital 病理改變對編碼影響 例： ICD10 肺鱗狀細(xì)胞癌 M80700/3 肺腺細(xì)胞癌 M85500/3 第五十六頁，共一百零六頁。 長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital 臨床表現(xiàn)對編碼的影響 例： ICD10 下肢燒傷 下肢 Ⅰ 度燒傷 3% 下肢 Ⅱ 度燒傷 12% 下肢 Ⅲ 度燒傷 6% 第五十七頁，共一百零六頁。 長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital 合并編碼的疾病分開寫 例 1：急性闌尾炎 闌尾穿孔 彌漫性腹膜炎 應(yīng)寫為： 急性闌尾炎穿孔伴彌漫性腹膜炎 第五十八頁，共一百零六頁。 長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital 漏診斷 例 1：前列腺增生 〔尿潴留〕 例 2：子宮肌瘤 病理漏， 部位漏 粘膜下 平滑肌瘤 M8890/0 肌壁間 纖維腺瘤 M9010/0 第五十九頁，共一百零六頁。 長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital ? 常見問題： 3〕當(dāng)有多個(gè)部位的骨折損傷時(shí)，以多發(fā)性骨折為主要診斷，具體部位的骨折分別填寫于其他診斷欄，例如：頂骨骨折、尺骨骨折、股骨骨折，主要診斷應(yīng)為累計(jì)身體多部位的復(fù)合骨折 ，其他診斷為頂骨骨折、尺骨骨折、股骨骨折要單獨(dú)編碼。 第六十頁，共一百零六頁。 長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital 4)產(chǎn)科首頁普遍填寫不正確 國內(nèi)產(chǎn)科病歷通常是： G1P1 ，正常分娩 胎兒宮內(nèi)窘迫 胎膜早破 臍帶繞頸三周 產(chǎn)后出血 400cc 第六十一頁，共一百零六頁。 長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital 這種將正常情況寫在第一欄〔主要診斷欄〕是不適宜的。因?yàn)楦鶕?jù) ICD分類規(guī)那么，產(chǎn)科病歷應(yīng)是對并發(fā)癥的分類，也就是說并發(fā)癥應(yīng)列于首位 主要診斷欄。當(dāng)主要診斷為正常時(shí) ,其他診斷就不能有。 第六十二頁，共一百零六頁。 長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院 Peace Hospital 剖腹產(chǎn)沒有指明原因。剖腹產(chǎn)是一個(gè)手術(shù)名稱，對于手術(shù)有專門的手術(shù)分類。 手術(shù)名稱一般不能作為疾病診斷 ，只有當(dāng)手術(shù)沒有醫(yī)療上的原因時(shí)，才能作為主要診斷。而剖腹產(chǎn)的無原因，實(shí)際上只有一種情況，即患者自己要求 無指征剖宮產(chǎn) 。 第六十三頁，共一百零六頁。