家庭醫(yī)生常用服務技能(編輯修改稿)
2024-10-04 01:17 本頁面
【文章內容簡介】 腰痛 5月。體查：腰部第 45脊椎區(qū)域的感覺過敏，伴有前屈和前伸的限制。影像學檢查：腰椎 45椎間盤輕微狹窄，椎體連接處退行性變；神經根受到影響。 第二十七頁，共五十頁。 以病人為中心的全科診療模式 疾病為中心的管理 病人為中心的管理 休息 心理支持 藥物 適當的安慰 干預 病人教育 外科手術 增強自我責任 其他治療 預防 健康促進 生活模式推薦和改善 家庭和社會支持 咨詢和轉診 隨訪 2024/9/26 第二十八頁，共五十頁。 ? 王先生 55歲 失業(yè)者 ? 4年前因搬運重物后劇烈咳嗽、胸悶、氣喘。此后上述病癥反復發(fā)作，伴夜間憋醒。曾屢次住院，診斷 “支氣管炎〞 “支氣管擴張〞 “哮喘〞 “慢性阻塞性肺病〔 COPD〕〞 “肺心病？〞，予抗生素、強的松龍、氨茶堿等靜滴后緩解。平時氨茶堿 2粒 每日一次 口服、舒利迭 2噴 /天〔不規(guī)律〕、沙丁胺醇 78噴 /天。 4年前發(fā)現高血壓，曾服用鈣離子拮抗劑〔 CCB〕 +血管緊張素 Ⅱ 受體阻滯劑〔 ARB〕及 CCB+血管緊張素轉換酶抑制劑 ACEI劑量不詳，效果均不理想。目前在服苯磺酸氨氯地平緩釋片 5mg 每日一次 口服 , 血壓 150160/90100mmHg。 ? 半年前因無錢補繳 “醫(yī)保及養(yǎng)老保險金〞，失眠、納差、咳嗽喘憋嚴重、乏力、伴頻死感?？寡?、解痙、激素治療無效，沙丁胺醇 78噴 /天維持。近 3個月雙手抖，偶感心前區(qū)針扎樣疼痛，持續(xù) 34分鐘自行緩解。 2個月前因資金問題解決，自覺喘憋明顯好轉。 ? 個人史：中學文化、 10年前左前臂骨折后失業(yè)，靠打臨工維持。妻子 7年前因 “多發(fā)性肉瘤〞不治病逝；獨居，與親屬關系不融洽，常為此生悶氣。抽煙 29年， 13支 /天，已戒煙 4年，從不喝酒及運動。 ? 既往史：過敏性鼻炎、鼻息肉摘除術后、左前臂骨折史、高血壓 ? 家族史：母 “肺癌〞、父 “肝硬化〞均過世；姐弟有 “高血壓、冠心??？慢性鼻炎〞病史。 ? 既往檢查結果： ? 2024年 9月 13日 肺功能檢查：一秒用力吸氣容積 /用力肺活量〔 FIV1/FVC〕： %； ? 2024年 9月 5日 一秒用力吸氣容積 /用力肺活量 FIV1/FVC： 77%；吸入支擴藥后一秒用力呼氣容積占預計值%(FEV1%)改善率＞ 12%； ? 2024年 5月 26日 CT：雙肺多發(fā)支氣管擴張 ? 2024年 8月 30日 CT: 肺紋理增強，其余正常 ? 2024年 8月 19日 心臟彩超：主動脈硬化，左室射血分數〔 EF〕 61% ? 2024年 12月 8日 ECG：正常 肝腎功能、血脂、血糖正常。 ? 查體： ? T: R:18次 /分 P:63次 /分 BP:138/93 mmHg ? 主動脈瓣聽診區(qū)聞及收縮期雜音、雙肺呼吸音粗、叩診清音、肝頸靜脈回流征〔 JVD〕弱陽性、杵狀指〔 +〕、下肢水腫〔 +—〕， 第二十九頁，共五十頁。 問題思考 一、面對多病共存，怎樣理清診斷思路？ 二、在該患的病史中還有哪些問題需要進一步了解？ 三、全科醫(yī)生應該如何管理該患？ 第三十頁，共五十頁。 案例分析 ? 一、用于協(xié)助診斷的問題清單 ? 首先將患者存在的每個問題〔病癥〕按序羅列，將可能的診斷也一一列出，建立病癥與初步診斷之間的關聯(lián)，列出支持診斷的證據及需要完善的依據，通過體檢〔或既往輔檢、用藥情況〕進一步證實或排除，必要時做輔助檢查來進一步確診。 第三十一頁，共五十頁。 本病人的問題清單如下： ? 該患有 “過敏性鼻炎史〞、 “鼻息肉摘除史〞，咳嗽喘憋 4年，用激素、支擴藥緩解，外院既往檢查： BD后 FEV1.%改善率＞ 12%，均提示該患存在 “哮喘〞； ? 根據既往病史、現場查體雙肺呼吸音粗、叩診清音，考慮 “支氣管炎〞； ? 該患主動脈瓣區(qū)收縮期雜音、 JVD〔 +〕、下肢水腫〔 +—〕、杵狀指〔 +〕，考慮 “肺心病〞？但彩超提示： “肺動脈不寬、心臟各腔室大小正常〞目前不支持該診斷。 ? 追問用藥情況，口服氨茶堿片近 3年半，未做血藥濃度監(jiān)測。該藥平安范圍小，有引起手抖的副作用。目前與舒利迭合用，雙手抖是否藥物蓄積中毒有待排除； ? 病人因家庭、社會問題，可能存在焦慮或抑郁狀況； ? 血壓升高
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