家庭醫(yī)生服務(wù)流程doc(編輯修改稿)
2024-08-14 03:16 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 編號(hào)□□□□□□□□性 別0未知的性別 1男 2女 3未說(shuō)明的性別 □出生日期□□□□ □□ □□身份證號(hào)工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類(lèi)型1戶籍 2非戶籍 □民 族1漢族 2少數(shù)民族 □血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不詳 / RH陰性：1否 2是 3不詳 □/□文化程度1文盲及半文盲 2小學(xué) 3初中 4高中/技校/中專(zhuān) 5大學(xué)專(zhuān)科及以上 6不詳 □職 業(yè)1國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人 2專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員 3辦事人員和有關(guān)人員 4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員 5 農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員 6生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員 7軍人 8不便分類(lèi)的其他從業(yè)人員 □婚姻狀況1未婚 2 已婚 3喪偶 4離婚 5未說(shuō)明的婚姻狀況□醫(yī)療費(fèi)用支付方式 1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 3新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4貧困救助 5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 6全公費(fèi) 7全自費(fèi) 8其他 □/□/□藥物過(guò)敏史1無(wú) 有：2青霉素 3磺胺 4鏈霉素 5其他 □/□/□/□暴 露 史1無(wú) 有：2化學(xué)品 3毒物 4射線 □/□/□既 往 史疾病1無(wú) 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中 8重性精神疾病 9結(jié)核病 10肝炎 11其他法定傳染病 12職業(yè)病 13其他 □ 確診時(shí)間 年 月/ □ 確診時(shí)間 年 月/ □ 確診時(shí)間 年 月□ 確診時(shí)間 年 月/ □ 確診時(shí)間 年 月/ □ 確診時(shí)間 年 月手 術(shù)1無(wú) 2有：名稱(chēng)1 時(shí)間 / 名稱(chēng)2 時(shí)間 □ 外 傷1無(wú) 2有：名稱(chēng)1 時(shí)間 / 名稱(chēng)2 時(shí)間 □輸 血 1無(wú) 2有：原因1 時(shí)間 / 原因2 時(shí)間 □家 族 史父 親□/□/□/□/□/□ 母 親□/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹□/□/□/□/□/□ 子 女□/□/□/□/□/□ 1無(wú) 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中8重性精神疾病 9結(jié)核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遺傳病史1無(wú) 2有：疾病名稱(chēng) □殘疾情況1無(wú)殘疾 2 視力殘疾 3聽(tīng)力殘疾 4言語(yǔ)殘疾 5 肢體殘疾6智力殘疾 7精神殘疾 8其他殘疾 □/□/□/□/□/□生活環(huán)境*廚房排風(fēng)設(shè)施1無(wú) 2油煙機(jī) 3換氣扇 4煙囪□燃料類(lèi)型1液化氣 2煤 3天然氣 4沼氣 5柴火 6其他□
法律信息相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1