發(fā)藥差錯整改方案(編輯修改稿)
2024-09-28 22:18 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 錯誤醫(yī)師由于不了解藥名、劑型、規(guī)格、配伍禁忌、用法用量而書寫錯誤處方，藥劑人員未能檢查發(fā)現(xiàn)，依照錯誤處方調(diào)配發(fā)藥。 調(diào)配錯誤藥劑人員錯誤調(diào)配藥品品種、劑型、規(guī)格、數(shù)量以及用法用量錯誤等。 標示錯誤藥劑人員在藥袋、瓶簽上標示患者姓名、藥名、劑型、規(guī)格以及用法用量時發(fā)生錯誤。 管理混亂進藥把關不嚴，藥品貯藏不當，配發(fā)了過期、失效、霉變的藥品等。 特殊藥品未按相關法律法規(guī)管理而流入非法渠道。 其他情況如擅離崗位，延誤急重病人搶救時機等。 二發(fā)藥差錯登記報告 藥品調(diào)劑部門均應設立差錯登記本。部門負責人是第一責任人，應認真履行職責，如實登記發(fā)藥差錯并報告。發(fā)生發(fā)藥差錯時遵照以下程序登記、報告。 調(diào)劑室工作人員應第一時間向調(diào)劑室負責人報告，調(diào)劑室負責人應及時向科主任報告，科主任向院領導及醫(yī)務科報告，并啟動應急預案，采取補救措施，防止不良事件發(fā)生。 凡發(fā)生差錯事故，當事人應及時如實報告，隱瞞不報者，一經(jīng)查出嚴肅追究。 發(fā)生嚴重差錯應立即報告科主任、醫(yī)務科及院領導。 部門負責人及時登記發(fā)藥差錯。 三發(fā)藥差錯分析 部門負責人要如實填寫差錯登記表，記錄發(fā)藥差錯責任人、差錯內(nèi)容、差錯的原因分析、對差錯的處理及整改措施。 出現(xiàn)發(fā)藥差錯時，部門負責人召集全科室人員，對此次差錯事故進行分析，討論。 分析發(fā)藥差錯出現(xiàn)的原因 （1）藥劑人員責任心不強，注意力不集中，印象式發(fā)藥，導致差錯發(fā)生； （2）藥品種類繁多，許多名稱、發(fā)音、外形、包裝、劑型、規(guī)格等相似的藥品，容易出現(xiàn)藥品調(diào)劑差錯； （3）藥品在藥架上擺放位置發(fā)生改變時，藥劑人員仍習慣從這個位置取藥并不核對就發(fā)給患者，造成錯誤； （4）藥劑人員未做到“四查十對”，未對處方用藥適宜性進行審核，導致差錯出現(xiàn)。 （5）藥劑人員發(fā)藥交代不清楚、標示錯誤等導致出現(xiàn)差錯。 （6）藥劑人員發(fā)藥業(yè)務不熟悉，對藥房藥品的適應癥、用法用量、規(guī)格等不能熟悉掌握。 四發(fā)藥差錯監(jiān)督管理 根據(jù)發(fā)藥差錯性質(zhì)分類，按一般差錯和嚴重差錯進行管理 （1）一般差錯：錯發(fā)藥品，及時發(fā)現(xiàn)追回或未用于患者；未按處方發(fā)藥，多發(fā)或少發(fā)藥，經(jīng)查出者；錯發(fā)藥品，患者已服用，但未造成身體傷害； （2）嚴重差錯。錯發(fā)藥品，用于患者，對患者造成一定的身體損害；麻醉、毒性、精神藥處方錯配、遺漏或超量或用法錯誤等已用于病人，未發(fā)生嚴重影響；藥品過期失效、發(fā)霉、變質(zhì)，已發(fā)用于病人；分裝藥品錯誤、用法錯誤，已發(fā)用于病人；發(fā)放假劣藥品用于病人。 藥劑人員發(fā)生差錯事故屬一般差錯者，登記差錯，扣罰部分獎金，口頭警告教育；屬嚴重差錯者，登記差錯，做科內(nèi)通報檢查并扣發(fā)部分獎金；如發(fā)生的差錯事故釀成醫(yī)療糾紛或造成醫(yī)療事故的，按醫(yī)院的有關文件規(guī)定處罰，由當事人承擔相應責任。 五差錯整改措施與防范 加強思想教育，提高藥劑人員醫(yī)療安全意識，樹立安全第一的觀念，形成人人關心質(zhì)量，人人參與質(zhì)量管理的風氣。 加強藥劑人員的業(yè)務學習，嚴格執(zhí)行“四查十對”制度，嚴守操作規(guī)程，并定期考核。 加強對高危藥品、易混淆藥品的管理及歸類，要求藥劑人員熟悉擺放位置和相關規(guī)定。 部門負責人負責每月組織人員對本月發(fā)生的差錯事故認真分析討論，分析發(fā)生的原因，提出防范和解決方法，制定和完善各項規(guī)章制度。 第四篇：門診藥房發(fā)藥差錯分析門診藥房發(fā)藥差錯分析 【摘要】 調(diào)劑是門診藥師直接面向患者的工作崗位，藥品發(fā)放差錯會直接導致用藥的安全隱患，因此防止藥品發(fā)放差錯是安全進行藥物治療最基礎的保證。 【關鍵詞】 發(fā)藥差錯表現(xiàn)原因防范措施 門診藥房是藥劑科工作的第一線，調(diào)劑是藥師開展藥學服務的基礎工作，我院是一個二甲醫(yī)院，門診藥房處方量在600700多張，兩個窗口同時發(fā)藥，如果不小心發(fā)錯了藥，就會造成不好的影響，因為我們服務的對象是各位患者，由于他們的專業(yè)知識有限，不能對所發(fā)放的藥品進行有效的檢查，而藥品發(fā)放差錯會直接導致用藥的安全隱患，使治療失敗，嚴重時還會造成藥害事故。為防止藥品發(fā)放差錯，現(xiàn)對發(fā)藥差錯的各種表現(xiàn)、原因及防范措施加以分析。 一、發(fā)藥差錯的各種表現(xiàn) 、多發(fā)發(fā)放的藥品數(shù)量上錯誤，有的藥品處方為兩盒，只發(fā)放了一盒，有的藥
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