【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 錯(cuò)誤醫(yī)師由于不了解藥名、劑型、規(guī)格、配伍禁忌、用法用量而書寫錯(cuò)誤處方，藥劑人員未能檢查發(fā)現(xiàn)，依照錯(cuò)誤處方調(diào)配發(fā)藥。 調(diào)配錯(cuò)誤藥劑人員錯(cuò)誤調(diào)配藥品品種、劑型、規(guī)格、數(shù)量以及用法用量錯(cuò)誤等。 標(biāo)示錯(cuò)誤藥劑人員在藥袋、瓶簽上標(biāo)示患者姓名、藥名、劑型、規(guī)格以及用法用量時(shí)發(fā)生錯(cuò)誤。 管理混亂進(jìn)藥把關(guān)不嚴(yán)，藥品貯藏不當(dāng)，配發(fā)了過期、失效、霉變的藥品等。 特殊藥品未按相關(guān)法律法規(guī)管理而流入非法渠道。 其他情況如擅離崗位，延誤急重病人搶救時(shí)機(jī)等。 二發(fā)藥差錯(cuò)登記報(bào)告 藥品調(diào)劑部門均應(yīng)設(shè)立差錯(cuò)登記本。部門負(fù)責(zé)人是第一責(zé)任人，應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)，如實(shí)登記發(fā)藥差錯(cuò)并報(bào)告。發(fā)生發(fā)藥差錯(cuò)時(shí)遵照以下程序登記、報(bào)告。 調(diào)劑室工作人員應(yīng)第一時(shí)間向調(diào)劑室負(fù)責(zé)人報(bào)告，調(diào)劑室負(fù)責(zé)人應(yīng)及時(shí)向科主任報(bào)告，科主任向院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科報(bào)告，并啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，采取補(bǔ)救措施，防止不良事件發(fā)生。 凡發(fā)生差錯(cuò)事故，當(dāng)事人應(yīng)及時(shí)如實(shí)報(bào)告，隱瞞不報(bào)者，一經(jīng)查出嚴(yán)肅追究。 發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)應(yīng)立即報(bào)告科主任、醫(yī)務(wù)科及院領(lǐng)導(dǎo)。 部門負(fù)責(zé)人及時(shí)登記發(fā)藥差錯(cuò)。 三發(fā)藥差錯(cuò)分析 部門負(fù)責(zé)人要如實(shí)填寫差錯(cuò)登記表，記錄發(fā)藥差錯(cuò)責(zé)任人、差錯(cuò)內(nèi)容、差錯(cuò)的原因分析、對(duì)差錯(cuò)的處理及整改措施。 出現(xiàn)發(fā)藥差錯(cuò)時(shí)，部門負(fù)責(zé)人召集全科室人員，對(duì)此次差錯(cuò)事故進(jìn)行分析，討論。 分析發(fā)藥差錯(cuò)出現(xiàn)的原因 （1）藥劑人員責(zé)任心不強(qiáng)，注意力不集中，印象式發(fā)藥，導(dǎo)致差錯(cuò)發(fā)生； （2）藥品種類繁多，許多名稱、發(fā)音、外形、包裝、劑型、規(guī)格等相似的藥品，容易出現(xiàn)藥品調(diào)劑差錯(cuò)； （3）藥品在藥架上擺放位置發(fā)生改變時(shí)，藥劑人員仍習(xí)慣從這個(gè)位置取藥并不核對(duì)就發(fā)給患者，造成錯(cuò)誤； （4）藥劑人員未做到“四查十對(duì)”，未對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核，導(dǎo)致差錯(cuò)出現(xiàn)。 （5）藥劑人員發(fā)藥交代不清楚、標(biāo)示錯(cuò)誤等導(dǎo)致出現(xiàn)差錯(cuò)。 （6）藥劑人員發(fā)藥業(yè)務(wù)不熟悉，對(duì)藥房藥品的適應(yīng)癥、用法用量、規(guī)格等不能熟悉掌握。 四發(fā)藥差錯(cuò)監(jiān)督管理 根據(jù)發(fā)藥差錯(cuò)性質(zhì)分類，按一般差錯(cuò)和嚴(yán)重差錯(cuò)進(jìn)行管理 （1）一般差錯(cuò)：錯(cuò)發(fā)藥品，及時(shí)發(fā)現(xiàn)追回或未用于患者；未按處方發(fā)藥，多發(fā)或少發(fā)藥，經(jīng)查出者；錯(cuò)發(fā)藥品，患者已服用，但未造成身體傷害； （2）嚴(yán)重差錯(cuò)。錯(cuò)發(fā)藥品，用于患者，對(duì)患者造成一定的身體損害；麻醉、毒性、精神藥處方錯(cuò)配、遺漏或超量或用法錯(cuò)誤等已用于病人，未發(fā)生嚴(yán)重影響；藥品過期失效、發(fā)霉、變質(zhì)，已發(fā)用于病人；分裝藥品錯(cuò)誤、用法錯(cuò)誤，已發(fā)用于病人；發(fā)放假劣藥品用于病人。 藥劑人員發(fā)生差錯(cuò)事故屬一般差錯(cuò)者，登記差錯(cuò)，扣罰部分獎(jiǎng)金，口頭警告教育；屬嚴(yán)重差錯(cuò)者，登記差錯(cuò)，做科內(nèi)通報(bào)檢查并扣發(fā)部分獎(jiǎng)金；如發(fā)生的差錯(cuò)事故釀成醫(yī)療糾紛或造成醫(yī)療事故的，按醫(yī)院的有關(guān)文件規(guī)定處罰，由當(dāng)事人承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。 五差錯(cuò)整改措施與防范 加強(qiáng)思想教育，提高藥劑人員醫(yī)療安全意識(shí)，樹立安全第一的觀念，形成人人關(guān)心質(zhì)量，人人參與質(zhì)量管理的風(fēng)氣。 加強(qiáng)藥劑人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”制度，嚴(yán)守操作規(guī)程，并定期考核。 加強(qiáng)對(duì)高危藥品、易混淆藥品的管理及歸類，要求藥劑人員熟悉擺放位置和相關(guān)規(guī)定。 部門負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)每月組織人員對(duì)本月發(fā)生的差錯(cuò)事故認(rèn)真分析討論，分析發(fā)生的原因，提出防范和解決方法，制定和完善各項(xiàng)規(guī)章制度。 第四篇：門診藥房發(fā)藥差錯(cuò)分析門診藥房發(fā)藥差錯(cuò)分析 【摘要】 調(diào)劑是門診藥師直接面向患者的工作崗位，藥品發(fā)放差錯(cuò)會(huì)直接導(dǎo)致用藥的安全隱患，因此防止藥品發(fā)放差錯(cuò)是安全進(jìn)行藥物治療最基礎(chǔ)的保證。 【關(guān)鍵詞】 發(fā)藥差錯(cuò)表現(xiàn)原因防范措施 門診藥房是藥劑科工作的第一線，調(diào)劑是藥師開展藥學(xué)服務(wù)的基礎(chǔ)工作，我院是一個(gè)二甲醫(yī)院，門診藥房處方量在600700多張，兩個(gè)窗口同時(shí)發(fā)藥，如果不小心發(fā)錯(cuò)了藥，就會(huì)造成不好的影響，因?yàn)槲覀兎?wù)的對(duì)象是各位患者，由于他們的專業(yè)知識(shí)有限，不能對(duì)所發(fā)放的藥品進(jìn)行有效的檢查，而藥品發(fā)放差錯(cuò)會(huì)直接導(dǎo)致用藥的安全隱患，使治療失敗，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)造成藥害事故。為防止藥品發(fā)放差錯(cuò)，現(xiàn)對(duì)發(fā)藥差錯(cuò)的各種表現(xiàn)、原因及防范措施加以分析。 一、發(fā)藥差錯(cuò)的各種表現(xiàn) 、多發(fā)發(fā)放的藥品數(shù)量上錯(cuò)誤，有的藥品處方為兩盒，只發(fā)放了一盒，有的藥