7醫(yī)療不良事件科內(nèi)討論記錄及改進(jìn)措施(編輯修改稿)
2025-09-26 14:37 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 心。 特殊藥物、非常規(guī)劑量在輸液卡上做標(biāo)記。 嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”制度，尤其是操作后查對(duì)。 認(rèn)真執(zhí)行操作規(guī)范，加藥后及時(shí)簽名。 發(fā)放口服藥（及時(shí)性、準(zhǔn)確性） 2012年6月20日64床出院帶藥發(fā)給34床病人。 改進(jìn)工作流程，出院帶藥打出院帶藥清單，按清單給病人發(fā)藥。 認(rèn)真執(zhí)行“三查八對(duì)”輸液（及時(shí)性、準(zhǔn)確性、部位外滲） 2012年5月13日為病人輸液時(shí)未掛巡視單，病人主觀反映少輸一瓶液體，值班護(hù)士未做任何求證核實(shí)，就根據(jù)病人意見補(bǔ)輸一瓶，經(jīng)核實(shí)確定病人確實(shí)多輸了一瓶。護(hù)士不考慮后果又去找病人及家屬理論。 2012年6月1日輸液過程中發(fā)生藥液外滲，面積57cm無壞死。 2012年7月6日7月4日57床王某醫(yī)囑5%gns250ml、值班護(hù)士微機(jī)錄入5%gs250ml、打印輸液單錯(cuò)誤執(zhí)行2天，7月6日大對(duì)醫(yī)囑時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)糾正。 2012年7月10日24床病人醫(yī)囑甘露醇q6h，9：0015：0021：003：00實(shí)際到10：10分更換第二代液體時(shí)才給病人輸上。 2012年7月20日患者輸液拔針后，發(fā)現(xiàn)還有一瓶液體（ns100ml+）未輸，患者未能得到及時(shí)治療。 張某常規(guī)輸液10%gs50ml+多索茶堿60mg未輸即拔針，給病人家屬耐心解釋后重新穿刺。 2012年7月24日1床病人換瓶，實(shí)習(xí)護(hù)士錯(cuò)把第二日常規(guī)液體甘露醇換上，患者家屬發(fā)現(xiàn)，護(hù)士及時(shí)更換當(dāng)日液體，20%甘露醇滴入約3ml，患者無不良反應(yīng)。 輸液時(shí)及時(shí)懸掛巡視單，更換液體及時(shí)簽名。 及時(shí)查看輸液管路及輸液部位情況。 臨時(shí)醫(yī)囑及時(shí)處理到巡視單上。 當(dāng)日用藥、明日用藥明確標(biāo)示。 加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生的培訓(xùn)，認(rèn)真查對(duì)。 增加醫(yī)囑查對(duì)次數(shù)，除每周兩次大查對(duì)外，建議科室每天進(jìn)行醫(yī)囑大查對(duì)，周一護(hù)士長必須參加。 注射 2012年5月10日醫(yī)囑vitb b12500vgimqd，責(zé)任護(hù)士從治療單抄治療卡時(shí)錯(cuò)抄為低分子肝素5000uih，病人懷疑以前并未打此針時(shí)才
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