【文章內容簡介】 如隔離門），各區(qū)之間用顏色區(qū)分。 （ 2）分別設立醫(yī)務人員和病人的專用通道。 （ 3）防護用品置于不同區(qū)域，醫(yī)務人員在不同區(qū)域穿戴和脫摘相應的防護用品。 （ 4）已經(jīng)建立負壓病房的醫(yī)院可以采取房間隔離。醫(yī)務人員的防護技術 1．醫(yī)務人員防護的原則 醫(yī)務人員的防護采取標準預防的原則，根據(jù)危險性程度采取分級防護，防護措施應當適宜。 2．醫(yī)務人員的分級防護 （ 1）一級防護：適用于初篩門診、發(fā)熱門（急）診的醫(yī)務人員。工作時應穿工作服、隔離衣、戴工作帽和防護口罩，必要時戴乳膠手套。 （ 2）二級防護：適用于進入留觀室、專門病區(qū)的醫(yī)務人員，接觸從病人身上采集的標本、處理其分泌物、排泄物、使用過的物品和死亡病人尸體的工作人員，轉運病人的醫(yī)務人員和司機。醫(yī)務人員必須戴防護口罩，穿工作服、防護服或隔離衣、鞋套，戴手套、工作帽。 （ 3）三級防護：適用于為病人實施吸痰、氣管插管和氣管切開的醫(yī)務人員。除二級防護外，還應當加戴面罩或全面型呼吸防護器。第二章 人感染高致病性禽流感培訓基本要點 人感染高致病性禽流感是由禽甲型流感病毒某些亞型中的一些毒株如 H5N H7N7 等引起的人類急性呼吸道傳染病。近年來 H5N1 型禽流感病毒在全球蔓延，不斷引起人類發(fā)病，并且推測這一病毒可能通過基因重配或突變演變?yōu)槟芤鹑祟惲鞲写罅餍械牟《?，因此成為全球關注的焦點。我國《傳染病防治法》將其列為乙類傳染病，但實行甲類管理，即一旦發(fā)生疫情，采取甲類傳染病的預防控制措施。 沒有任何癥狀；感染 H7N7 亞型的患者主要表現(xiàn)為結膜炎；重癥患者一般均為 H5N1 亞型病毒感染?；颊叱始毙云鸩。缙诒憩F(xiàn)類似普通型流感。主要為發(fā)熱，體溫大多持續(xù)在 39℃ 以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛、肌肉酸痛和全身不適。部分患者可有惡心、腹痛、腹瀉、稀水樣 便等消化道癥狀。少數(shù)重癥患者可出現(xiàn)頭痛、譫語、躁動等神經(jīng)精神異常。 重癥患者可出現(xiàn)高熱不退，病情發(fā)展迅速，幾乎所有患者都有臨床表現(xiàn)明顯的肺炎，可出現(xiàn)急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征（ ARDS）、肺出血、胸腔積液、全血細胞減少、多臟器功能衰竭、休克及瑞氏（ Reye）綜合征等多種并發(fā)癥?？衫^發(fā)細菌感染，發(fā)生 一、流行病學特征 （一）傳染源 傳染源主要為患禽流感或攜帶禽流感病毒的雞、鴨、鵝等家禽，特別是雞；野禽在禽流感的自然傳播中扮演了重要角色。 （二）傳播途徑 傳播途徑主要經(jīng)呼吸道傳播，也可通過密切接觸感染的禽類 及其分泌物、排泄物、受病毒污染的物品和水，以及實驗室直接接觸病毒毒株被感染。 日前尚無人與人之間傳播的確鑿證據(jù)，但出現(xiàn)了一些聚集性發(fā)生的病例。 （三）人群易感性 由于種屬屏障的原因，人類對禽流感病毒多不易感。但對禽流感病毒普遍缺乏抗體，無特異性抵抗力。任何年齡均具有被感染的可能性，但一般來說 12 歲以下兒童發(fā)病率較高，病情較重。與不明原因病死家禽或感染、疑似感染禽流感家禽密切接觸人員為高危人群。 （四）流行季節(jié) 多發(fā)生于冬春季，通常伴隨著禽尤其是家禽中禽流感暴發(fā)，呈零星分布。 （五）流行強度 禽流感是禽類的常 見病和多發(fā)病，?？砂l(fā)生大面積、跨區(qū)域流行。一般情況下，禽流感較難傳染給人，但近幾年禽流感特別是 H5N1 亞型禽流感傳染給人的情況屢有發(fā)生，感染的人數(shù)有增加的趨勢，值得關注。人群的發(fā)病與人和動物接觸的密切程度、流行的病毒亞型及其變異情況相關。 二、臨床特征 （一）臨床表現(xiàn) 1．潛伏期 根據(jù)對 H5N1 亞型感染病例的調查結果，潛伏期一般為 1～ 7 天，通常為 2~4 天。 2．臨床癥狀 不同亞型的禽流感病毒感染人類后可引起不同的臨床癥狀。感染 H9N2 亞型的患者通常僅有輕微的上呼吸道感染癥狀，部分患者甚至 敗血癥。 3．體征 重癥患者可有肺部實變體征等。 （二）胸部影像學檢查 H5N1 亞型病毒感染者可出現(xiàn)肺部浸潤。胸部影像學檢查可表現(xiàn)為肺內片狀影。重癥患者肺內病變進展迅速，呈大片狀毛玻璃樣影及肺實變影像，呈非葉段分布，病變后期為雙肺彌漫性實變影，可合并胸腔積液。 （三）實驗室檢查 1．一般檢查 外周血象：白細胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細胞總數(shù)及淋巴細胞減少，并有血小板降低。 尿常規(guī)：相當部分病人（約 40%）伴中等 ~大量蛋白尿（ 1~3g/L）。血清酶學：絕大部分 H5N1 重癥感染者（ 80%~100%）出現(xiàn)肝臟和心肌酶學異 常。 2．病毒分離 從患者呼吸道標本中（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細胞）分離禽流感病毒。 3．病毒抗原及基因檢測 取患者呼吸道標本采用免疫熒光法（或酶聯(lián)免疫法）檢測甲型流感病毒核蛋白抗原（ NP）或基質蛋白（ M1）、禽流感病毒 H 亞型抗原。還可用 RTPCR 法檢測禽流感病毒亞型特異性 H 抗原基因。 4．血清學特異抗體檢查 發(fā)病初期和恢復期雙份血清禽流感病毒亞型毒株抗體滴度 4 倍或以上升高，有助于回顧性診斷。 三、診斷標準 （一）病例的分類及診斷標準 人感染高致病性禽流感病例可分為醫(yī)學觀察病例、 疑似病例、臨床診斷病例和確診病例。 1．醫(yī)學觀察病例 有流行病學接觸史， 1 周內出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)者。 對于被診斷為醫(yī)學觀察病例者，醫(yī)療機構應當及時報告當?shù)丶膊☆A防控制機構，并對其進行 7 天醫(yī)學觀察。 2．疑似病例 有流行病學接觸史和臨床表現(xiàn)，呼吸道分泌物或相關組織標本甲型流感病毒 M1 或 NP 抗原檢測陽性或編碼它們的核酸檢測陽性者。 3．臨床診斷病例 被診斷為疑似病例，但無法進一步取得臨床檢驗標本或實驗室檢查證據(jù)，而與其有共同接觸史的人被診斷為確診病例，并能夠排除其它診斷者。 4．確診病例 有流行病學接觸史和臨床表 現(xiàn)，從患者呼吸道分泌物標本或相關組織標本中分離出特定病毒，或采用其它方法，禽流感病毒亞型特異抗原或核酸檢查陽性，或發(fā)病初期和恢復期雙份血清禽流感病毒亞型毒株抗體滴度 4 倍或以上升高者。 流行病學史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實驗室檢查結果，特別是從患者呼吸道分泌物或相關組織標本中分離出特定病毒，或采用其它方法，禽流感病毒亞型特異抗原或核酸檢查陽性，或發(fā)病初期和恢復期雙份血清禽流感病毒亞型毒株抗體滴度 4 倍或以上升高，可以診斷確診病例。 （二）鑒別診斷 人感染高致性病禽流感在臨床上應與流感、普通感冒、細菌性肺炎、傳染性非典型肺炎（ SARS）、巨細胞病毒性肺炎、肺炎衣原體肺炎、肺炎支原體肺炎、軍團桿菌肺炎、肺炎型流行性出血熱等疾病進行鑒別診斷，其鑒別診斷依據(jù)主要依靠病原學檢查。 四、治療原則 （一）隔離治療 對疑似病例、臨床診斷病例和確診病例應進行隔離治療，隔離期限參照病人出院標準。 （二）對癥治療 可應用解熱藥、緩解鼻粘膜充血藥、止咳祛痰藥等。兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林以及其它水楊酸制劑的藥物，避免引起兒童瑞氏綜合征。 （三）抗病毒治療 應在發(fā)病 48 小時 內使用抗流感病毒藥物。 1．神經(jīng)氨酸酶抑制劑 奧司他韋（ Oseltamivir，達菲）為新型抗流感病毒藥物，實驗室研究表明對禽流感病毒 H5N1 和 H9N2有抑制作用。 2．離子通道 M2 阻滯劑 金剛烷胺（ Amantadine）和金剛乙胺（ Rimantadine）可抑制禽流感病毒株的復制，早期應用可能有助于阻止病情發(fā)展，減輕病情，改善預后。 （四）中醫(yī)治療 強調辯證施治，在中成藥應用上要注意辨證使用口服中成藥或注射劑，可與中藥湯劑配合使用。 （五）加強支持治療和預防并發(fā)癥 注意休息、多飲水、增加營養(yǎng)，給易于消化 的飲食。密切觀察，監(jiān)測并預防并發(fā)癥?？咕幬飸诿鞔_繼發(fā)細菌感染時或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細菌感染時使用。 （六）重癥患者的治療 重癥患者應當送入 ICU 病房進行救治。嚴重呼吸衰竭的患者應按照 ARDS的治療原則進行機械通氣治療，應加強呼吸道的管理和患者的護理。 （七）出院標準 1． 13 歲（含 13 歲）以上人員，原則上同時具備下列條件，并持續(xù) 7 天以上： （ 1）體溫正常。（ 2）臨床癥狀消失。 （ 3）胸部 X 線影像檢查顯示病灶明顯吸收。 2． 12 歲（含 12 歲）以下兒童，應同時具備上述條件，并持續(xù) 7 天以上。如自發(fā)病至出院不足 21 天的，應住院滿 21 天后方可出院。 五、預防 防治人感染高致病性禽流感關鍵要做到 “ 四早 ” ，指對疾病要早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療： 早發(fā)現(xiàn)：當自己或周圍人出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促、全身疼痛等癥狀時，應立即去醫(yī)院就醫(yī)。 早報告：醫(yī)療機構發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎病例或懷疑人感染高致病性禽流感病例，應及時報告當?shù)丶膊☆A防控制機構。 早隔離：對人感染高致病性禽流感病例和疑似病例要及時隔離，對密切接觸者進行醫(yī)學觀察，以防止疫情擴散。密切接觸者醫(yī)學觀察的期限為最后一次暴露后 7 天。 早治療：確診為人感染高致病性禽流感的患者，應積極開展救治，特別是對同時患有其他慢性疾病的人更要及早治療。 六、疫情報告、消毒、隔離、防護和院內感染控制 人感染高致病性禽流感疫情報告的要求，消毒、隔離、防護和院內感染控制的具體規(guī)定，請參閱本培訓要點第一章相關內容。 第三章 傳染性非典型肺炎培訓基本要點 傳染性非典型肺炎，世界衛(wèi)生組織（ WHO）將其命名為嚴重急性呼吸綜合征（ severe acute respiratory syndrome， SARS），是由新型冠狀病毒 (coronavirus, SARSCoV)引起的急性呼吸道傳染病。我國《傳染病防治法》將其列為乙類傳染病，但實行甲類管理，即一旦發(fā)生疫情，采取甲類傳染病的預防控制措施。 一、流行病學特征 （一）傳染源 傳染性非典型肺炎患者是主要傳染源。極少數(shù)患者在剛出現(xiàn)癥狀時即具有傳染性。一般情況下傳染性隨病程而逐漸增強，在發(fā)病的第 2 周最具傳播力。通常認為癥狀明顯的患者傳染性較強，特別是持續(xù) 高熱、頻繁咳嗽、出現(xiàn) ARDS 時傳染性較強，退熱后傳染性迅速下降。尚未發(fā)現(xiàn)潛伏期患者以及治愈出院者有傳染他人的證據(jù)。某些攜帶或感染 SARS 冠狀病毒的動物可能為人類最初感染病例 的來源。 （二）傳播途徑 近距離呼吸道飛沫傳播，即通過與患者近距離接觸，吸入患者咳出的含有病毒顆粒的飛沫，是傳染性非典型肺炎經(jīng)空氣傳播的主要方式，是本病傳播最重要的途徑；氣溶膠傳播是經(jīng)空氣傳播的另一種方式；被高度懷疑為嚴重流行疫區(qū)的醫(yī)院和個別社區(qū)是暴發(fā)的傳播途徑之一；通過手接觸傳播是另一種重要的傳播途徑。目前尚不能排除經(jīng)腸道傳播的可能性。尚無經(jīng)過血液途徑、性途徑和垂直傳播的流行病學證據(jù)；尚無證據(jù)表明蒼蠅、蚊子、蟑螂等媒介昆蟲可以傳播 SARSCoV。 （三）易感人群 一般認為人群普遍易感，但兒童感染率較低， 原因尚不清楚。傳染性非典型肺炎癥狀期患者的密切接觸者是罹患本病的高危險人群。醫(yī)護人員和患者家屬與親友在治療、護理、陪護、探望患者時，同患者近距離接觸次數(shù)多，接觸時間長，如果防護措施不力，很容易感染傳染性非典型肺炎。從事 SARSCoV 相關實驗室操作的工作人員和果子貍等野生動物飼養(yǎng)銷售的人員，在一定條件下，也是可能被感染的高危人群。 （四）流行季節(jié) 本病突然發(fā)生，對其是否有季節(jié)性尚難定論。但我國廣東省高峰在 2 月份， 3 月份病例顯著減少。北京地區(qū) 3 月份出現(xiàn)病例， 4 月份達高峰， 5 月份病例有減少的趨勢。從本病的主要傳 播途徑分析，似乎冬春季節(jié)發(fā)病較多。 二、臨床特征 （一）臨床表現(xiàn) 1．潛伏期 ： 傳染性非典型肺炎的潛伏期通常限于 2 周之內，一般約 210 天。 2．臨床癥狀與體征： 急性起病，患者在發(fā)病后 23 周內都可能處于進展狀態(tài)。傳染性非典型肺炎主要有三類臨床癥狀： （ 1）發(fā)熱及相關癥狀：常以發(fā)熱為首發(fā)和主要癥狀，體溫一般高于 38℃ ，常呈持續(xù)性高熱，可伴有畏寒、肌肉酸痛、關節(jié)酸痛、頭痛、乏力。在早期，使用退熱藥可有效；進入進展期，通常難以用退熱藥控制高熱。使用糖皮質激素可對熱型造成干擾。 （ 2）呼吸系統(tǒng)癥狀：主要表現(xiàn)為咳嗽，無痰或少痰，少數(shù)患者出現(xiàn)咽痛?？捎行貝灒瑖乐卣咧饾u出現(xiàn)呼吸加速、氣促，甚至呼吸窘迫。常無上呼吸道卡他癥狀。呼吸困難和低氧血癥多見于發(fā)病 6～ 12 天以后。 （ 3）其他癥狀：部分患者出現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀。傳染性非典型肺炎患者的肺部體征常不明顯，部分患者可聞及少許濕啰音，病情嚴重者可有肺實變體征。偶有局部叩濁、呼吸音減低等少量胸腔積液的體征。 3．臨床經(jīng)過 早期 為病初的 17 天。起病急，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫一般高于 38℃ ，半數(shù)以上的患者伴有頭痛、關節(jié)肌肉酸痛、乏力 等癥狀，部分患者可有干咳、胸痛、腹瀉等癥狀，但少有上呼吸道卡他癥狀，肺部體征多不明顯，部分患者可聞及少許濕啰音。 X 線胸片肺部陰影在發(fā)病第 2 天即可出現(xiàn)，平均在 4 天時出現(xiàn)， 95%以上的患者在病程 7 天內出現(xiàn)肺部影像改變。 進展期 多發(fā)生在病程的 8～ 14 天，個別患者可更長。在此期，發(fā)熱及感染中毒癥狀持續(xù)存在，肺部病變進行性加重，表現(xiàn)為胸悶、氣促、呼吸困難，尤其在活動后明顯。 X 線胸片檢查肺部陰影發(fā)展迅速，且常為多葉病變。少數(shù)患者（ 10%～ 15%）出現(xiàn) ARDS 而危及生命。 恢復期 進展期過后，體溫逐漸下降，臨床癥狀緩解，肺部病變開始吸收，多數(shù)患者經(jīng) 2 周左右的恢復，可達到出院標準，肺部陰影的吸收則需要較長的時間。少數(shù)重癥患