7質(zhì)控科自評報告模式(編輯修改稿)
2025-09-19 20:38 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 每季度對相關(guān)信息進行匯總與分析。提出持續(xù)改進措施?！?a】 符合 “b” ，并 院領(lǐng)導總結(jié)分析影響病種實施臨床路徑的因素，不斷完善和改進路徑標準。 病種質(zhì)量指標信息，做到正確、可靠、及時。 有單病種質(zhì)量指標信息臺賬。（可選，縣醫(yī)院必選）【 c】 有單病種質(zhì)量指標信息臺賬。【 b】 符合 “c” ，并 信息準確、可追溯，相關(guān)措施落實到位?！?a】 符合 “b” ，并 每份符合第七章第三節(jié)列出病種的指標，均有執(zhí)行力評價記錄單。 專人負責上報單病種質(zhì)量信息。（可選，縣醫(yī)院必選）【 c】 專人負責上報單病種質(zhì)量信息。 第 10 頁 共 22 頁 9 【 b】 符合 “c” ，并 ，無漏報與不報，尤其是死亡病例。 控制人員負責信息最后確認。【 a】 符合 “b” ，并 抽查評審前一年內(nèi)的住院病歷，做到上報信息正確、可靠、及時，無 “ 選報 ” 現(xiàn)象。 規(guī)范使用與管理抗菌藥物?！?c】 。 《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規(guī)范。 ，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓、考核合格后方可授予三級管理的處方權(quán)。 ，按細菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用。 【 b】 符合 “c” ，并 落實抗菌藥物處方點評制度，改進抗菌藥物使用。 10 【 a】 第 11 頁 共 22 頁 符合 “b” ，并 ，符合相關(guān)規(guī)定。 。 執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交待和監(jiān)測等行為。 開展處方點評，建立藥物使用評價體系?！?c】 按《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執(zhí)行記錄。 100張門急診處方（其中自費處方 ≥20 張）和 30 份出院病歷進行點評。 ，每個月組織對 25%的具有抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每 11 名醫(yī)師不少于 50 份處方、醫(yī)囑。 、外科、呼吸科、心內(nèi)科、腫瘤科、神經(jīng)科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及 i 類切口手術(shù)和介入 治療病例?！?b】 第 12 頁 共 22 頁 符合 “c” ，并 ，并有記錄可查。 ，定期進行通報和超常預警。納入醫(yī)院質(zhì) 量考核目標，實行獎懲管理?！?a】 符合 “b” ，并 有案例證實，根據(jù)點評結(jié)果，落實整改措施，提高合理用藥。 臨床藥物治療執(zhí)行有關(guān)法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范。【 c】 、藥品說明書、 “ 臨床診療指南 ” 及 “ 臨床路徑 ” 等相關(guān)規(guī)定與程序。 《處方管理辦法》對處方進行適宜性審核和調(diào)配發(fā)藥，并根據(jù)具體情況對患者進行用藥交代的制度與程序?！?b】 符合 “c” ，并 ，相關(guān)醫(yī)師、藥師、護士均知曉。 ，對臨床超常用藥趨勢及時干預，有干預和改進措施。 12 【 a】 符合 “b” ，并 第 13 頁 共 22 頁 改進措施落實情況有追蹤評價，有持續(xù)改進的成效。 醫(yī)師開具處方、應按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行。 【 c】 《處方管理辦法》，制定本院處方管理實施細則，對注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權(quán)、醫(yī)師開具處方、藥師調(diào)劑處方有明確規(guī)定。 ，分別在醫(yī)療管理、藥劑科門留樣備案。醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。 “ 醫(yī)院基本用藥供應目錄 ” 開具處方，藥品品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與 “ 醫(yī)院基本用藥供應目錄 ” 一致。 、完整，開具處方全部使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。 、精神等特殊藥品開具符合《處方管理辦法》規(guī)定。
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