4慢性病實施方案(編輯修改稿)
2025-08-27 15:36 本頁面
【文章內容簡介】 高危人群管理率及提供行為指導的經率不低于 90%。 基本體魄檢查包括身高、體重、血壓（血糖）、腰圍、臀圍 第 8 頁 共 17 頁 等。 展開危險因素控制，干預及效果評價。依照慢病患者和高危人群分類，以體重和血壓為核心指標，參考腰圍、血糖、血指、身體活動 等綜合指標，通過膳食指導、身體活動增進血壓管理等適合措施的實施，實現(xiàn)健康體重和血壓管理兩大核心健康改善目標，采用有關指標定期進行效果評價。 根據全民健康生活方式行動整體方案（ 20242024）和實施方案，展開以控制慢病危險因素為核心內容的健康生活方式行動，以公道膳食和適當運動為切進點，提倡和傳播健康生活方式理念，推廣適合技術，以點帶面，全面推動全民健康生活方式行動。 三、實施時間 自 2024 年起，根據建立電子居民健康檔案工作的展開情況，逐漸覆蓋全市 95%以上的高血壓、糖尿 病患者和高危人群。 第三篇：慢性病管理項目實施方案慢性病管理實施方案 根據《國家基本公共衛(wèi)生服務項目規(guī)范》、結合我鎮(zhèn)實際，制定本實施方案。 一、項目目標 開展高血壓、糖尿病等重點慢性病患者的登記與健康指導。對 35 歲以上人群實行門診首診測血壓；對確診高血壓和糖尿病患者進行登記管理，定期進行隨訪，每次隨訪要詢問病情、 第 9 頁 共 17 頁 進行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導。 到 2024年，高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病防治工作得以加強，開展慢病預防教育和行為危 險因素干預，居民慢病核心知識知曉率每年提高 10%。 二、項目范圍與職責 （一）項目范圍：龍坪鎮(zhèn)常住居民 （二）職責 衛(wèi)生院 ⑴ 負責制定轄區(qū)內慢病防治工作方案； ⑵ 做好轄區(qū)內衛(wèi)生室技術培訓和技術指導； ⑶ 組織轄區(qū)內衛(wèi)生室開展慢病管理工作； ⑷ 組織轄區(qū)慢病防治健康教育和宣傳工作； ⑸ 負責轄區(qū)慢病防治資料的發(fā)放； ⑹ 負責轄區(qū)內慢病工作質量控制和督導； ⑺ 資料的收集、上報、錄入和分析。 衛(wèi) 生室 ⑴ 負責高血壓、糖尿病等慢病的篩查，建立紙質版檔案； ⑵ 負責高血壓、糖尿病等慢病病人的隨訪管理，康復指導； ⑶ 掌握本轄區(qū)內高血壓、糖尿病等慢病發(fā)病、現(xiàn)患和死亡情況； ⑷ 開展高血壓、糖尿病等慢病高危人群隨訪及干預； 第 10 頁 共 17 頁 ⑸ 開展人群慢病預防知識的健康教育。 其中重點是對確診的原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少 4次隨訪；對確診的 Ⅱ 型糖尿病患者，衛(wèi)生室要全部登記造冊建立紙質版檔案，每年提供至少 4次面對面的隨訪管理。 三、項目工作內容及進程 （一）衛(wèi)生院 制定工作方案，明確工作職責 由衛(wèi)生局制定下發(fā)工作方案，明確衛(wèi)生院工作人員職責。 材料準備 首診測血壓登記冊及隨訪登記表、匯總表、高血壓病人管理檔案、糖尿病高危人群篩查表、糖尿病人檔案等工作表格；宣傳冊、宣傳畫等宣傳材料。 督導和考核工作 根據工作進程，衛(wèi)生院組織對各村衛(wèi)生室進行督導和考核，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。 （二）各村衛(wèi)生室 建檔工作 為在居民建檔過程中發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人建立專項檔案。 隨訪干預 2024 年要對已建檔的高血壓、糖尿病病人進行 4 次面對面 第 11 頁 共 17 頁 的隨訪和復查，對 2024 年新建檔的高血壓、糖尿病病人
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