4某市醫(yī)療保障局上半年工作總結(jié)及下半年工作辦法(編輯修改稿)
2025-08-19 15:13 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 11 頁 二是穩(wěn)妥推進支付方式改革。對 20xx 年度居民基本醫(yī)療保險基金總額確定進行改革，改變了以往按比例順增各定點醫(yī)療機構(gòu)年度總額的做法，依據(jù)該醫(yī)療機構(gòu)近三年提供的服務量情況，確定各醫(yī)療機構(gòu)的年度總額，使年度總額 更加合理，實現(xiàn)差異化管理。 三是實行了醫(yī)?；痤A付管理。出臺了《關(guān)于對職工醫(yī)?；饟芨秾嵭蓄A付管理的通知》，從 20xx 年 1 月起，對職工醫(yī)保基金支付實行預付管理，按照定點醫(yī)療機構(gòu)上年度醫(yī)保支付總額，在每季度首月?lián)芨对摷径?80%的資金，每月結(jié)算時沖抵該撥付資金，進一步提高了醫(yī)?；鹬Ц缎剩瑴p輕定點醫(yī)療機構(gòu)資金墊付壓力。 四是積極開展醫(yī)保費用清算。建立健全定期對賬制度，對20xx 年之前定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保費用結(jié)算撥付情況進行全面檢查、清算，對按規(guī)定應撥未撥的費用及時撥付到位。對按服務協(xié)議約 定應由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔的費用進行銷賬處理，徹底解決醫(yī)療機構(gòu)的長期掛賬問題。 五是不斷提升便民服務水平。為進一步方便群眾辦理醫(yī)保業(yè)務，提升經(jīng)辦服務水平，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦服務工作，對職工基本醫(yī)療、居民基本醫(yī)療、企業(yè)職工生育保險、職工長期護理保險參保支付政策、辦理流程等方面進行了詳細梳理，制作了明白紙，公布了咨詢電話，讓群眾少跑路、少跑腿。 第 6 頁 共 11 頁 六是簡化門診慢性病就醫(yī)程序。實現(xiàn)患者在市內(nèi)門診慢性病定點醫(yī)療機構(gòu)跨縣就醫(yī)購藥的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，取消了門診檢查審核，在定點醫(yī)療機構(gòu)可以直接進行檢查治療、聯(lián)網(wǎng)報銷，個人 只支付個人負擔部分。 二、存在的問題 （一）從群眾健康需求看，醫(yī)療保障制度亟待完善。 醫(yī)療保障制度依然存在著不平衡、不充分的矛盾，主要體現(xiàn)在籌資和待遇在群體之間的不平衡，醫(yī)療費用支出與健康獲得之間的不平衡，醫(yī)療保障待遇尚不能滿足人民群眾不斷增長的醫(yī)療服務需求。 （二）從醫(yī)保基金自身看，收支平衡壓力不斷加大。 目前，尚未形成穩(wěn)定可持續(xù)的籌資調(diào)整機制，基金增收壓力不斷增大。人口老齡化加劇，即削弱了醫(yī)?；鸬幕I資能力，又造成醫(yī)?；鹬С鲈黾?。慢性病患病率顯著增長， 新設備、新技術(shù)、新藥品不斷應用于臨床治療，導致醫(yī)療費用不斷上漲，進一步給醫(yī)?；鸬氖罩韷毫Α? （三）從醫(yī)保監(jiān)管看，能力建設滯后。 從今年開展的打擊欺詐騙保專項檢查情況看，定點醫(yī)藥機構(gòu)存在分解住院，掛床，不合理治療、收費，超范圍檢查以及藥店超范圍售賣生活用品等違規(guī)現(xiàn)象。出現(xiàn)這些問題，即是個別醫(yī)藥機構(gòu)利欲熏心的利益驅(qū)動，也是當前醫(yī)保基金監(jiān)管手段單一的現(xiàn) 第 7 頁 共 11 頁 狀。作為監(jiān)管機構(gòu)，法律法規(guī)滯后，監(jiān)管隊伍建設明顯薄弱。 （四）從醫(yī)保
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