【文章內(nèi)容簡介】 司申請給付死亡保險(xiǎn)金。此外，在法院還未做出死亡宣告之前，小李的家人必須依規(guī)定繼續(xù)繳納保費(fèi)，否則小李的保單很可能因停繳保費(fèi)而造成保單停效問題，屆時(shí)就領(lǐng)不到保險(xiǎn)金。 29 案例 3 ? 2023年 2月 5日，劉某在某保險(xiǎn)公司購買了一份險(xiǎn)種為“吉祥相伴”的定期保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額為 49萬元，保險(xiǎn)期限為 10年。劉某將受益人約定為他的大女兒思思，保費(fèi)一年一交。但當(dāng)年 9月 6日，劉某與妻子趙某開車外出收賬，就此失蹤，警方努力查找仍無結(jié)果，因無證據(jù)證明屬刑事案件，最終未立案。思思想起了父親劉某買的保險(xiǎn)，隨即向保險(xiǎn)公司報(bào)了案，但無死亡證明保險(xiǎn)公司未受案。思思只好以法律程序向法院宣告劉某死亡，法院于 08年 2月 21日判決宣告劉某死亡，并確定其失蹤時(shí)間是在 2023年 9月 6日。 30 ? 收到判決書后，思思終于可以依照和保險(xiǎn)公司的約定，要求其賠付保險(xiǎn)金。沒想到，卻遭到了拒付。保險(xiǎn)公司的理由是：劉某失蹤后這幾年，未按期交納每年 。 ? 保險(xiǎn)合同的第 13條“失蹤處理”條款中，有專門約定：“在本合同有效期內(nèi)被保險(xiǎn)人失蹤，經(jīng)人民法院宣告死亡，本公司依據(jù)判決所確定的死亡日期按身故給付保險(xiǎn)金?！? 31 自殺死亡理賠 ? 應(yīng)備資料 ①理賠申請書。 ②保險(xiǎn)合同和最近一次保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)憑證 ③死亡有效證明材料，包括公司指定或認(rèn)可的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的死亡原因證明，交通事故應(yīng)有交警部門出具的《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書》，公安刑偵部門出具的案情證明，公安、司法部門出具的戶籍注銷證明或尸體檢驗(yàn)報(bào)告。對于一些不能出具以上證明的案件，在及時(shí)、充分調(diào)查的基礎(chǔ)上，可參考出險(xiǎn)人所在單位或居委會(huì)出具的有關(guān)證明文件。 ④受益人的身份證明。 ⑤委托他人時(shí)應(yīng)出具《理賠委托書》及委托人、受托人的身份證明。 ⑥被保險(xiǎn)人身份證明。 ⑦本公司認(rèn)為必要的其它文件。 32 自殺死亡理賠 ? 注意事項(xiàng) ①認(rèn)定自殺應(yīng)注意： A、行為人必須有結(jié)束自己生命的意愿； B、行為人顯然在客觀上實(shí)施了足以使自己死亡的行為； C、行為人對其行為所導(dǎo)致的后果 —死亡應(yīng)有足夠的認(rèn)識(shí)。 ②按《保險(xiǎn)法》規(guī)定二年內(nèi)自殺身亡者不負(fù)保險(xiǎn)責(zé)任。 33 自殺死亡理賠 ? 調(diào)查重點(diǎn) ①是否有自殺的動(dòng)機(jī)，諸如財(cái)務(wù)、健康、家庭問題。 ②了解公安部門調(diào)查情況，會(huì)晤處理事故的有關(guān)人員。 ③取得法醫(yī)報(bào)告復(fù)印件，會(huì)晤法醫(yī)。 ④會(huì)晤目擊者、朋友、同事、其他家人及業(yè)務(wù)員。 ⑤會(huì)晤現(xiàn)場的醫(yī)師、護(hù)士或其他醫(yī)務(wù)人員。 ⑥是否牽扯酒精或藥物、取得毒物檢查報(bào)告復(fù)印件。 ⑦從其他保險(xiǎn)公司取得資料。 ⑧若是使用武器，是否有測試。 ⑨會(huì)晤精神科醫(yī)師，以確定被保險(xiǎn)人的精神狀況。 34 案例 ? 王某為自己投保了一份終身壽險(xiǎn)保單，合同成立并生效的時(shí)間為 1997年 3月 1日。因王某未履行按期交納續(xù)期保費(fèi)的義務(wù)，此保險(xiǎn)合同的效力遂于 1998年 5月2日中止。 1999年 5月 1日，王某補(bǔ)交了其所拖欠的保險(xiǎn)費(fèi)及利息。經(jīng)保險(xiǎn)雙方協(xié)商達(dá)成協(xié)議，此合同效力恢復(fù)。 1999年 10月 10日，王某自殺身亡，其受益人便向保險(xiǎn)公司提出給付保險(xiǎn)金的請求。而保險(xiǎn)公司則認(rèn)為“復(fù)效日”應(yīng)為合同效力的起算日，于是便以合同效力不足兩年為理由予以拒賠。王某的受益人遂向法院提起公訴。 ? 問 :保險(xiǎn)公司的拒賠是否合理 ? 35 健康保險(xiǎn)理賠 ? 概念： 健康保險(xiǎn)是指以被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)因疾病、分娩、意外傷害所致的醫(yī)療費(fèi)用損失或收入損失為保險(xiǎn)責(zé)任的保險(xiǎn)。 ? 特點(diǎn)： ? 不享有追償權(quán) ? 兼具補(bǔ)償性和定額給付性 ? 多次申請理賠 36 健康保險(xiǎn)理賠詞語釋義 ? ? :相對與絕對 ? ? ? ? ? ? ? 37 健康保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù) ? 學(xué)平附附加住院醫(yī)療計(jì)算： 根據(jù)條款規(guī)定扣除 100元免賠后，按分級累進(jìn)的比例計(jì)算，如下 100元至 1000元 50％ 1000元至 5000元 60％ 5000元至 10000元 70％ 10000元至 30000元 80％ 30000元以上部分 90％ 例：張某于 2023年 12月 20日投保學(xué)平險(xiǎn)，于2023年 4月 12日因病住院，共花費(fèi) 45230元?，F(xiàn)來我公司申請理賠。 38 健康保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù) ? 住院醫(yī)療保險(xiǎn)金 ＝有效費(fèi)用分級累進(jìn)比例 ＝（ 1000元－ 100元） 50％＋（ 5000元－ 1000元） 60％＋（ 10000元－ 5000元） 70％＋（ 30000元－ 10000元） 80％＋（ 45230元－30000元） 90％ ＝ 36057元 根據(jù)條款規(guī)定，應(yīng)給付被保險(xiǎn)人張某住院醫(yī)療金36057元 ? 39 健康保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù) ? 醫(yī)療費(fèi)用給付 ? 補(bǔ)償型給付 ? 定額型給付 ? 意外傷害醫(yī)療費(fèi)用給付 ? 殘疾給付 40 補(bǔ)償型給付實(shí)務(wù) ? 補(bǔ)償型給付是指保險(xiǎn)公司為被保險(xiǎn)人因遭受疾病或意外傷害進(jìn)行治療、自己所支出的必要且合理的費(fèi)用提供保險(xiǎn)金給付 (如住院醫(yī)療費(fèi)用 )。 41 補(bǔ)償型給付實(shí)務(wù) ? ①應(yīng)備理賠資料 ? 理賠申請書。 ? 保險(xiǎn)合同和最后一次保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)憑證（如無繳費(fèi)憑證以公司記錄為準(zhǔn)）。 ? 出院小結(jié)、住院費(fèi)用收據(jù)原件、住院病人明細(xì)結(jié)賬清單或醫(yī)囑單、轉(zhuǎn)院證明等。 ? 被保險(xiǎn)人的戶籍證明或身份證件。 ? 本公司認(rèn)為必要的其它材料 42 補(bǔ)償型給付實(shí)務(wù) ? ②注意事項(xiàng) ? 所有醫(yī)院證明應(yīng)為被保險(xiǎn)人在本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的證明，其收據(jù)應(yīng)是有效費(fèi)用收據(jù)原始件。 ? 入院時(shí)間應(yīng)在保險(xiǎn)有效期間內(nèi)，但應(yīng)考慮免責(zé)期。 ? 所患疾病是否符合保險(xiǎn)責(zé)任范圍。 ? 審核醫(yī)療證明材料時(shí)，應(yīng)注意是否為被保險(xiǎn)人本人住院，被保險(xiǎn)人是否帶病投保。 43 補(bǔ)償型給付實(shí)務(wù) ? 剔除不符合社會(huì)勞動(dòng)保障部門基本醫(yī)療或衛(wèi)生部門公費(fèi)醫(yī)療規(guī)定范圍的治療和檢查及其它各項(xiàng)費(fèi)用。 ? 若需轉(zhuǎn)院治療的，在轉(zhuǎn)院之前須持治療醫(yī)院主治醫(yī)師以上簽署的診斷書及轉(zhuǎn)院證明，并提交轉(zhuǎn)院申請書，經(jīng)公司批準(zhǔn)簽署審核意見后，轉(zhuǎn)院后的各項(xiàng)費(fèi)用方可按條款約定給付。 ? 不論一次或多次住院，其累計(jì)給付金額不能超過保險(xiǎn)金額全數(shù)。 ? 被保險(xiǎn)人因他人責(zé)任造成傷害而引起的醫(yī)療費(fèi)用中依法應(yīng)由他人承擔(dān)的部分，本公司不負(fù)給付醫(yī)療保險(xiǎn)金的責(zé)任。 44 定額給付型理賠實(shí)務(wù) ? 定額給付是指保險(xiǎn)公司對被保險(xiǎn)人遭受的意外傷害或疾病按照保險(xiǎn)合同約定的給付方式進(jìn)行給付。 ? 按損失的程度給付，是指保險(xiǎn)公司根據(jù)被保險(xiǎn)人所遭受的意外傷害或疾病種類、性質(zhì)以及程度的不同，按照保險(xiǎn)合同的約定以約定的保險(xiǎn)金額百分比或以約定的金額進(jìn)行給付。 ? 按住院天數(shù)給付，是指保險(xiǎn)合同根據(jù)被保險(xiǎn)人因遭受的意外傷害或疾病所住院的天數(shù)，按照保險(xiǎn)合同的約定以約定的保險(xiǎn)金額百分比或約定的金額進(jìn)行給付。 ? 以疾病（手術(shù)）定額給付為例說明理賠要求。 45 定額給付型理賠實(shí)務(wù) 國壽生命綠蔭團(tuán)體疾病保險(xiǎn)病種及手術(shù)目錄疾病編碼