【文章內(nèi)容簡介】 康檢查。 ? 及時更新患者健康檔案。 ? 規(guī)范管理率不低于 40%，以后每年遞增。 （五）慢性病預防控制 慢性非傳染性疾病已成為嚴重危害 公民健康的重大公共衛(wèi)生問題 解決這些問題 一是重點下移， 提升社區(qū)衛(wèi)生服務中心的能力 二是關口前移， 從關注治療轉為積極預防 高血壓患者管理 根據(jù) 《 高血壓患者健康管理服務規(guī)范 》 ，對轄區(qū)內(nèi) 35歲及以上高血壓患者進行規(guī)范管理 ? 高血壓患者發(fā)現(xiàn)。 ? 管理：至少 4次面對面隨訪（詢問病情、進行血壓測量等檢查和評估、對用藥、飲食、運動、心理等健康指導） 。 ? 健康檢查：包括血壓、體重、隨機血糖（指血），一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查 。 （有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、血脂、 B超、眼底檢查、肝腎功能、心電圖檢查以及認知功能和情 感狀態(tài)的初篩檢查。） ? 信息記錄。 相關表格見附表 11（ 72頁）、附表 12（ 76頁、 169頁）。 ? 服務內(nèi)容 《 高血壓患者健康管理服務規(guī)范 》 （一）高血壓篩查 35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）就診時為其測量血壓。 ≥ 140mmHg和（或）舒張壓 ≥ 90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日 3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉診到上級醫(yī)院確診， 2周內(nèi)隨訪轉診結果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉診。 1次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導。 高危人群的識別 ? 具有下列一項及以上危險因素者，視為高危人群： ? （ 1）血壓高值，收縮壓 120～ 139mmHg和 /或舒張壓80～ 89mmHg； ? （ 2）超重或肥胖（腰圍男性 ≥85cm，女性 ≥80cm）； ? （ 3）高血壓家族史（一、二級親屬）； ? （ 4）長期過量飲酒（每日飲白酒 ≥100m1且每周飲酒 ≥4次）； ? （ 5）男性 ≥55歲，更年期后的女性； ? （ 6）長期膳食高鹽（食鹽量 ≥10克 /日）。 ? 服務內(nèi)容 《 高血壓患者健康管理服務規(guī)范 》 （二）對原發(fā)性高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）每年要提供至少 4次面對面的隨訪。 ，如出現(xiàn)收縮壓 ≥ 180mmHg和（或）舒張壓 ≥ 110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在 2周內(nèi)主動隨訪轉診情況。 ? 服務內(nèi)容 《 高血壓患者健康管理服務規(guī)范 》 ，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。 、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（ BMI）。 ，包括心腦血管疾病、糖尿病、 吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。 。 ? 服務內(nèi)容 《 高血壓患者健康管理服務規(guī)范 》 ，與患者一起 制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。 告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。 行為和心理干預 幫助病人建立合理膳食模式 ,限制鈉鹽的攝入 ,采用低脂低熱量飲食 注意限制煙酒 ,經(jīng)常參加體力勞動和體育鍛煉 ,控制體重 ,增強體力 針對高血壓患者不同的心理癥狀 ,采用關懷、啟發(fā)、鼓勵、說服等方式 ,或請心理醫(yī)師給病人專業(yè)心理指導等。 2型糖尿病患者管理 2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)。 隨訪：詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對用藥、飲食、運動、心理等健康指導。 健康檢查：包括血壓、體重、空腹血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。 ?有條件的地區(qū)建議增加糖化血紅蛋白、血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、眼底檢查、心電圖、大便潛血、腹部Ｂ超和認知功能、情感狀態(tài)的初篩檢查。 信息記錄。 相關表格見附表 13（ 77頁）、附表 14（ 81頁、 174頁）。 根據(jù) 《 2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范 》 ，對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上 2型糖尿病患者進行規(guī)范管理 《 2型糖尿病患者健康 管理服務規(guī)范 》 轄區(qū)內(nèi) 35歲及以上 2型糖尿病患者。 ? 服務對象 《 2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范 》 一、２型糖尿病篩查 ? 服務內(nèi)容 對工作中發(fā)現(xiàn)的 2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量 1次空腹血糖和 1次餐后 2小時血糖，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導。 《 2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范 》 二、對確診的 2型糖尿病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū) 衛(wèi)生服務中心（站）要提供每年至少 4次的面對面隨訪。 ? 服務內(nèi)容 ，并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)血糖；收縮壓 ≥ 180mmHg和 /或舒張壓≥ 110mmHg；有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（每分鐘心率超過 100次 /分鐘）；體溫超過 39度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在 2周內(nèi)主動隨訪轉診情況。 《 2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范 》 ? ，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。 ? ，計算體質(zhì)指數(shù)（ BMI），檢查足背動脈搏動。 ? 、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。 ? 。 ? 服務內(nèi)容 ?有專業(yè)或接受過重性精神病管理相關培訓的專（兼）職人員，負責對轄區(qū)內(nèi)精神病患者進行分類登記并實行連續(xù)管理；有方便開展心理健康指導的場所。 ?管理率達到 30%以上，以后逐年增加。 ?對已確診的在家居住的病情穩(wěn)定和基本穩(wěn)定患者 : ? 納入管理時 — 1次全面評估、建立健康檔案。 ? 納入管理后 — 在?？茩C構指導下 每年 至少隨訪 4次，至少進行 1次綜合評價。發(fā)現(xiàn)復發(fā)或加重征兆時，給予相應處理或指導轉診，并進行危機干預。 ? 規(guī)范管理率不低于 20%，以后逐年增加。 ?為病情穩(wěn)定的患者開展社區(qū)康復訓練指導。 （六）重性精神疾病患者管理 一、服務對象 ? 轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的 重性精神疾病 患者。 ? 重性精神疾?。?指以精神分裂癥為代表的，臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會生活能力嚴重受損的一組精神疾病。 精神疾病 ? 主要包括： ? 精神分裂癥 ? 分裂情感性精神障礙 ? 偏執(zhí)性精神病 ? 雙相障礙 等。 精神分裂癥 知 情 意 意 知 情 兩個不協(xié)調(diào)： 個體精神活動內(nèi)部的不協(xié)調(diào)； 個體的精神活動與環(huán)境不協(xié)調(diào) 精神分裂癥 ? 常見癥狀 ? 1）反復出現(xiàn)的言語性 幻聽 ? 2）明顯的思維內(nèi)容障礙如 妄想 ； ? 3） 思維邏輯障礙 如病理性象征性思維，語詞新作； ? 4） 情感不協(xié)調(diào) 如倒錯，或明顯的情感淡漠； ? 5）緊張綜合征、 怪異行為 ，或愚蠢行為； ? 6）明顯的 意志減退或缺乏 。 雙相障礙 ? 也稱雙相情感障礙 ? 以持續(xù)而顯著的情緒低落或高漲為主要表現(xiàn)，伴有相應的思維和行為改變。 ? 有 躁狂 和 抑郁 兩種表現(xiàn)形式，可以單獨發(fā)生，也可以交替或混合（雙相）。 ? 一般為發(fā)作性病程，間歇期完全正常 ? 雖有反復發(fā)作的傾向，但一般不出現(xiàn)精神衰退 情感障礙的不同表現(xiàn) 情感 時間 反復發(fā)作抑郁癥 情感 時間 情感 時間 情感 時間 雙相情感障礙 雙相快速循環(huán) 反復發(fā)作躁狂癥（罕見） 躁狂狀態(tài) 心境高漲是核心癥狀，思維、言語和行為