【文章內(nèi)容簡介】 區(qū)兒童接受保健服務(wù)，配備專（兼）職婦幼保健人員，掌握轄區(qū)兒童系統(tǒng)保健 21 信息，及 時登記上報，開展兒童保健健康教育工作。 四、考核內(nèi)容與指標(biāo) （一） 督導(dǎo)考核主要內(nèi)容：項(xiàng)目實(shí)施計(jì)劃制定、組織管理、人員培訓(xùn)、經(jīng)費(fèi)使用、服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、信息管理、服務(wù)效果、居民滿意度等。 （二）主要評價指標(biāo)。新生兒訪視率； 兒童健康管理率；兒童系統(tǒng)管理率；新生兒、嬰兒、 5 歲以下兒童死亡率； 居民滿意度。 22 附件 5 孕產(chǎn)婦保健項(xiàng)目實(shí)施方案 按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（ 2022年版）》要求，為了進(jìn)一步做好 轄區(qū) 基本公共衛(wèi)生服務(wù)孕產(chǎn)婦保健項(xiàng)目，提高婦女健康水平，結(jié)合 甘州區(qū) 項(xiàng)目開展情況， 特制定本實(shí)施方案。 一、項(xiàng)目 目標(biāo) （一）早孕建冊率≥ 90%； （二）產(chǎn)前健康管理率≥ 88%； （三）孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率≥ 85%以上； （四）產(chǎn)后訪視率≥ 90% （五）孕產(chǎn)婦住院分娩率達(dá)到 95%以上。 二、項(xiàng)目內(nèi)容 （一）強(qiáng)化孕產(chǎn)婦保健技術(shù)培訓(xùn)。 從事孕產(chǎn)婦保健管理服務(wù)的人員應(yīng)取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）或執(zhí)業(yè)護(hù)士資格。 每年至少舉辦一期婦女保健相關(guān)專業(yè)知識培訓(xùn)班，提高基層專業(yè)人員服務(wù)水平，保證服務(wù)質(zhì)量。 （二）免費(fèi)提供基本孕產(chǎn)婦保健。 按照衛(wèi)生部《孕產(chǎn)婦健康管 理服務(wù)規(guī)范》，免費(fèi)為轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦提供基本保健服務(wù)。包括建立《 孕產(chǎn)婦保健手冊 》，孕期五次產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后二次訪視服務(wù)。 。 衛(wèi)生局 按照國家有關(guān)工作規(guī) 23 范要求，指定符合條件有資質(zhì)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)作為本區(qū)域提供孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，并將名單向社會公布。在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定的時間接受孕產(chǎn)婦健康管理的，給予免費(fèi)服務(wù)。不在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)檢查的孕產(chǎn)婦，不能享受免費(fèi)孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)。 各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)報市衛(wèi)生局備案。 。 社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員、計(jì)生專干， 定期入戶調(diào)查、了解、登記本轄區(qū)內(nèi)育齡婦女和孕婦基本情況 ，并向孕婦告知本區(qū)域提供免費(fèi)服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，并按轄區(qū)負(fù)責(zé)產(chǎn)后訪視 工作。 。在 孕 12周前 （ 1)建立《 孕產(chǎn)婦保健手冊》。在 孕 12 周前， 孕婦到居住地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或當(dāng)?shù)刂付ǖ亩?點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)建立《孕產(chǎn)婦保健手冊》?！?孕產(chǎn)婦保健手冊》由 省 衛(wèi)生廳統(tǒng)一印制。 區(qū) 婦幼保健院 按照 各轄區(qū)實(shí)際情況免費(fèi)發(fā)放，《孕產(chǎn)婦保健手冊》工本費(fèi)統(tǒng)一從本單位基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)中支出。孕產(chǎn)婦攜帶手冊到定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)免費(fèi)接受保健服務(wù)，服務(wù)完成后，保健醫(yī)生登記服務(wù)情況及結(jié)果，孕產(chǎn)婦在《孕產(chǎn)婦保健手冊》上簽字確認(rèn)。 （ 2)首次孕早期健康管理要進(jìn)行 血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝功能、腎功能、乙型肝炎檢查 、梅毒血清學(xué)試驗(yàn)、 HIV 抗體檢測。有條件的地區(qū)進(jìn)行 B超、電圖檢查及血糖、陰道分泌物等實(shí)驗(yàn)室檢查，費(fèi)用由孕婦自理，但要做好告知工作。同時，進(jìn)行產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷的宣傳告知并在孕產(chǎn)婦保健手冊上簽名。高危評分 10分以上，必須及時轉(zhuǎn)診到產(chǎn)科急救 24 中心或 區(qū) 級以上醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，并在 2周內(nèi)隨訪結(jié)果。 （ 3）孕中期健康管理。 孕 16～ 20 周和 21～ 24 周各進(jìn)行 1 次孕期健康管理，進(jìn)行血紅蛋白、尿蛋白檢測，對孕婦保健狀況和胎兒的生長發(fā)育狀況進(jìn)行評估。動員孕婦到有條件的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu) 產(chǎn)前篩查檢測，費(fèi)用由孕婦自理 。重點(diǎn)識別需要做產(chǎn)前診 斷和需要轉(zhuǎn)診的高危孕婦，發(fā)現(xiàn)高危孕產(chǎn)婦的異常孕婦，不能截留，必須及時轉(zhuǎn)到 區(qū) 級以上產(chǎn)科急救中心，并隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。出現(xiàn)危急征象的孕婦，要立即轉(zhuǎn)產(chǎn)科急救中心或 區(qū) 級以上醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，并隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。 （ 4）孕晚期健康檢查。 孕 25～ 36周、 37～ 40周各進(jìn)行1 次產(chǎn)前檢查。督促孕婦到有助產(chǎn)資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查，進(jìn)行血紅蛋白、尿蛋白檢測。對檢查發(fā)現(xiàn)的高危孕婦，必須轉(zhuǎn)診到產(chǎn)科急救中心或 區(qū) 級以上醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治，并增加必須的檢查次數(shù)。 （ 5）產(chǎn)后家庭訪視。各定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu) 在產(chǎn)婦出院后 3－ 7 天進(jìn)行產(chǎn)后第一次家庭訪視 服務(wù) 。 （ 6）產(chǎn)后 42天健康檢查。正常產(chǎn)婦到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等定點(diǎn)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，異常產(chǎn)婦到原分娩醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)檢查。 發(fā)現(xiàn)有異常的產(chǎn)婦必須及時轉(zhuǎn)至產(chǎn)科急救中心或 區(qū) 級以上的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)查治。 （ 7）信息收集和上報。 各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)統(tǒng)一使用《婦幼衛(wèi)生管理》軟件對孕產(chǎn)婦保健工作進(jìn)行管理，履行孕產(chǎn)婦保健健康管理項(xiàng)目信息上報義務(wù)。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)在進(jìn)行產(chǎn)前檢查及產(chǎn)后訪視后，要及時將信息錄入信息系統(tǒng)，建立電子化信 25 息管理網(wǎng)絡(luò)。 區(qū) 婦幼保健機(jī)構(gòu)指導(dǎo)轄區(qū)完善信息管理網(wǎng)絡(luò)，全面掌握項(xiàng)目工作開展情況，為項(xiàng)目績效考核及項(xiàng)目資金撥付提供依據(jù)。 （三 ）加強(qiáng)孕產(chǎn)婦保健信息管理。 進(jìn)一步建立健全全縣婦幼保健信息網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)孕產(chǎn)婦保健信息電子網(wǎng)絡(luò)管理培訓(xùn)。按照《 甘肅省 衛(wèi)生廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)婦幼衛(wèi)生信息管理系統(tǒng)使用管理的通知》要求，統(tǒng)一使用《婦幼衛(wèi)生信息管理系統(tǒng)》對孕產(chǎn)婦保健信息進(jìn)行管理，提高孕產(chǎn)婦保健質(zhì)量。 三、組織與管理 （一） 區(qū) 衛(wèi)生局統(tǒng)一協(xié)調(diào)項(xiàng)目的實(shí)施， 確定 符合要求的醫(yī)療保健機(jī)作為 孕產(chǎn)婦保健項(xiàng)目的定點(diǎn)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)， 制定工作方案、管理項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)、 對項(xiàng)目實(shí)施進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)和績效考核。 （二） 區(qū) 婦幼保健院配合衛(wèi)生局對項(xiàng)目實(shí)施機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理、技術(shù)指導(dǎo)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、績效考核， 并承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)信息管理工作。 （三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院等項(xiàng)目實(shí)施定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，必須按照衛(wèi)生部《孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范》及本方案具體要求，提供規(guī)范的孕產(chǎn)婦保健服務(wù)，并明確公示和告知孕婦提供免費(fèi)檢查的項(xiàng)目，高危孕婦需要增加的自費(fèi)檢查項(xiàng)目要明確告知，做到知情選擇。履行信息上報職責(zé)，及時向 區(qū) 婦幼保健院上報信息。 （四） 區(qū) 級以上產(chǎn)科急救中心、醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)采用多種 26 形式對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診，接受高危孕產(chǎn)婦，明確診斷，實(shí)施治療，提供住院分娩服務(wù)，及時反饋信息。 （五） 村衛(wèi)生室、社 區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站負(fù)責(zé)基礎(chǔ)信息收集、上報和健康教育，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院指導(dǎo)下，協(xié)助開展保健管理工作。 四、考核內(nèi)容與指標(biāo) （一）、 督導(dǎo)考核主要內(nèi)容：項(xiàng)目實(shí)施計(jì)劃制定、組織管理、人員培訓(xùn)、經(jīng)費(fèi)使用、服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、信息管理、服務(wù)效果、居民滿意度等。 （二）主要評價指標(biāo)。 早孕建冊率；產(chǎn)前健康管理率；孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率；產(chǎn)后訪視率；孕產(chǎn)婦住院分娩率 ； 居民滿意度。 27 附件 6 老年人保健項(xiàng)目實(shí)施方案 根據(jù)衛(wèi)生部、財(cái)政部、國家人口和計(jì)劃生育委員會《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見》和 衛(wèi)生部 《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》、《老年人健康管理服務(wù)規(guī)范》要求，結(jié)合 中心 實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。 一、項(xiàng)目目標(biāo) 通過實(shí)施本服務(wù)項(xiàng)目，重點(diǎn)收集城鄉(xiāng)老年人健康相關(guān)信息，并對老年人進(jìn)行生活方式和健康狀況評估以及一般體格檢查，提供疾病預(yù)防、自我保健及傷害預(yù)防、自救等健康指導(dǎo)，以減少主要健康危險因素，有效預(yù)防和控制主要慢性病和意外傷害，使老年人享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。 2022年老年人健康管理率達(dá)到 80%以上，健 康體檢表完整率達(dá)到 90%。 二、項(xiàng)目內(nèi)容 （一）開展老年保健技術(shù)培訓(xùn)。 逐級對從事 老年保健管理相關(guān)技術(shù) 人員進(jìn)行培訓(xùn)，重點(diǎn)加強(qiáng) 中心 老年保健 人員的培訓(xùn)，并且應(yīng)在 1年內(nèi)輪訓(xùn)一遍，使廣大基層衛(wèi)生人員能熟悉和掌握服務(wù)項(xiàng)目的對象、內(nèi)容、流程和要求，提高其服務(wù)城鄉(xiāng)居民的能力和水平。 培訓(xùn)內(nèi)容按衛(wèi)生部《老年人健康管理服務(wù)規(guī)范》要求進(jìn)行。 （二）免費(fèi)提供老年人保健服務(wù)。 按照衛(wèi)生部《老年人健康管理服務(wù)規(guī)范》，應(yīng)對轄區(qū) 65 28 歲及以上老年人進(jìn)行登記與管理。健康管理的內(nèi)容應(yīng)包括老年人生活方式和健康狀況評估、一般體格檢查和輔助檢查，并提 供疾病預(yù)防、自我保健及傷害預(yù)防、自救等健康指導(dǎo)。 。 每年為老年人提供 1 次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)。 （ 1)生活方式和健康狀況評估。通過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。 （ 2）體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)行粗測判斷。 （ 3)輔助檢查。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）腎功能（血清肌酐和血尿素氮）空腹血糖、血脂和心電圖檢測。 （ 4)健康指導(dǎo)。告知健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)。對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和 2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理；對體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查；進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等健康指導(dǎo)；告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時間。 。 29 進(jìn)一步建立健全社區(qū)居民健康信息管理網(wǎng)絡(luò)，參照國家有 關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，使用全區(qū)統(tǒng)一使用社區(qū)居民健康信息管理軟件，利用電腦網(wǎng)絡(luò)管理老年人保健信息，提高老年人保健信息管理水平。 三、組織與管理 （一） 區(qū) 衛(wèi)生局具體負(fù)責(zé)本轄區(qū)項(xiàng)目的組織管理，對項(xiàng)目實(shí)施進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)和績效考核，推進(jìn)項(xiàng)目各項(xiàng)工作的開展。 （二）疾病預(yù)防控制中心、婦幼保健院、衛(wèi)生監(jiān)督等專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、 區(qū) 醫(yī)院作為技術(shù)指導(dǎo)單位，承擔(dān)項(xiàng)目技術(shù)指導(dǎo)和信息管理工作，配合衛(wèi)生行政部門進(jìn)行項(xiàng)目師資培訓(xùn)與績效考核。 （三） 中心 負(fù)責(zé)為本轄區(qū) 65歲及以上 老年人建檔 、 健康管理 及 提供保健服務(wù)等技術(shù)指導(dǎo) ， 并及時將有關(guān)信息錄入計(jì)算機(jī)，實(shí)行電 子化網(wǎng)絡(luò)管理。 四、考核內(nèi)容與指標(biāo) （一）督導(dǎo)考核主要內(nèi)容。包括項(xiàng)目實(shí)施計(jì)劃制定、組織管理、人員培訓(xùn)、經(jīng)費(fèi)使用、服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、信息管理、服務(wù)效果、居民滿意度等。 （二）主要評估指標(biāo)。 =接受健康管理人數(shù) /年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù) 100%。 體檢 表完整率 =抽查填寫完整的健康 體檢 表數(shù) /抽查的健康 體檢 表數(shù) 100%。 30 附件 7 慢性病管理項(xiàng)目實(shí)施方案 為積極推進(jìn)我區(qū)各地高血壓、糖尿病等慢性病防治工作的規(guī)范開展，根據(jù)衛(wèi)生部、財(cái)政部、國家人口和計(jì)劃生育委員會《關(guān)于促進(jìn)基本 公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見》和 衛(wèi)生部 《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》、《高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范》及《 2 型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范》要求，結(jié)合我縣實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。 一、項(xiàng)目目標(biāo) （一）進(jìn)一步加大鄉(xiāng)鎮(zhèn)健康教育宣傳力度，積極推動全民健康生活方式行動，糾正居民不良生活方式，逐步降低社區(qū)人群中慢性病主要行為危險因素，控制慢性病發(fā)病和死亡上升趨勢。 （二）通過項(xiàng)目管理與實(shí)施，使基層衛(wèi)生人員能熟練地掌握社區(qū)健康教育與促進(jìn)的工作技能，在日常工作中推廣慢性病社區(qū)干預(yù)管理衛(wèi)生適宜技術(shù)。 （三）通過健康篩查，重 點(diǎn)對高危人群和高血壓、糖尿病患者 實(shí)施健康管理，提高居民對合理膳食、身體活動知識知曉率和不良生活行為改變率，并有效地維持健康體重，控制血壓和血糖達(dá)標(biāo)。 高血壓、糖尿病患者健康管理率達(dá)到 60%以上；高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到 80%以上。 二、項(xiàng)目內(nèi)容 31 （一）高血壓患者管理。 。 重點(diǎn)對本轄區(qū) 35 歲及以上居民開展首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查測量血壓；通過項(xiàng)目健康教育讓患者主動與基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)聯(lián)系測量血壓；在居民健康檔案建立過程中開展人群高血壓篩查。 建議高危 人群每半年至少測量一次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。 。 通過對本轄區(qū)服務(wù)人群的健康信息收集，建立社區(qū)居民慢病重點(diǎn)人群健康信息庫和電子檔案，逐步完善社區(qū)慢病管理信息系統(tǒng)，最終實(shí)現(xiàn)信息電子化網(wǎng)絡(luò)動態(tài)管理。 。 對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少 4次面對面隨訪。 每次隨訪要測量血壓并評估是否存在危急情況，是否需緊急轉(zhuǎn)診。在詢問病情、癥狀過程中，對患者的體重、心率等進(jìn)行測量，并了解患者心腦血管疾病、糖尿病等疾病情況，并對其吸煙、飲酒以及運(yùn)動、攝 鹽和用藥等進(jìn)行健康指導(dǎo)。 。