【文章內(nèi)容簡介】 ?大連發(fā)電總廠第一發(fā)電廠 1號機組于 1982年 7月 13日至 8月7日進行機組大修 ， 8月 2日鍋爐檢修隊本體班王 在汽包內(nèi)安裝旋風子分離器時 ， 不慎將一個旋風分離器的固定銷子掉入汽包與外置汽水分離器的水聯(lián)通管中 ， 為取出這個銷子先用磁鐵送人管內(nèi)尋找沒成功 ， 后經(jīng)鍋爐檢修隊研究決定采用割管的辦法取出銷子 ， 由檢修工王 和焊工馬 擔任此項工作 ， 上午他們在標高 18m處將聯(lián)通管Φ89 4割下 235mm長 ， 將銷子取出 。 當天下午將這段管配好 ， 王 和王 （ 徒工 ） 監(jiān)護并配合焊工馬 進行恢復焊接 ， 截止 16時 20分左右兩道焊口已焊完一遍 。 由于施焊地點狹窄 ， 通風不好 ， 室溫又高 ， 三人的衣服均被汗水浸透 ， 決定先回班休息一會再干 ， 17時左右馬 先調(diào)整了電焊機電硫 （ 80A減到 40A） 之后 ， 隨同二王一起回到焊接地點繼續(xù)工做 。 一．事故經(jīng)過 ?綜合斑長吳 （ 焊工 ） 已知此項工作 ， 考慮到位置別扭怕影響焊接質(zhì)量 ， 下斑后親自到工作地點進行指導 ． 并提議割下一塊護板以方便工作 ， 接過馬 遞給的焊把 ， 割了300mm 500mm 的檢查孔 。 隨后馬 由爐頂管道間出來 ， 在平臺上焊好了外側(cè)的一個側(cè)面焊口 ， 接著馬 又進入爐項管道間 ， 此時吳檢查了馬 的焊上手套是完整的 ，且沒有濕 。 在進行第二遍焊接時 ， 王 位于最里側(cè) ， 王 在外側(cè) ， 吳在護板外面通過檢查孔進行監(jiān)護 ， 王 負責拿燈照明和遞焊條 。 三人距馬 有 lm左右現(xiàn)看他焊接 。當馬 焊完第二根焊條 ， 并換好第三根 ， 準備施焊時 ， 監(jiān)護的三人都用手遮光護眼 ， 但等一會 ， 即沒見到閃光 ， 又沒聽到動靜 ， 看馬 已停止了動作 。 三人幾乎同時喊出： 一．事故經(jīng)過 ?“ 不好 ” 。 吳當即將焊把拉出來 ， 又連喊 “ 小馬 ” ， 同時又急喊左面工 作的瓦工協(xié)助一起將馬 抬出放在平臺卜 ，立即對馬 施行人工呼吸 ， 后又背到廠前區(qū)花壇附近的地面上 ， 經(jīng)大夫做人工呼吸后轉(zhuǎn)第二醫(yī)院搶救 。 19時 10分搶救無效死 。 二．事故原因 ? 這次死亡事故的直接原因是安全措施不夠完善造成的 。此項焊接工作雖然不是在汽包內(nèi)進行 ， 但工作場所周圍是管道和爐墻護板 ， 作業(yè)地點狹窄 ， 又處在炎熱季節(jié)馬 的衣服已被汗水浸濕并直接與鍋爐的護板及周圍的管道緊貼在一起 。 ? 當馬 準備施焊時不慎將焊把觸在脖子的梗動脈處感電后 ， 電流迅速通過全身與接觸的導體施放 ， 是造成死亡事故的主要原因 。 ? 在作業(yè)地點 、 周圍環(huán)境 、 氣候以及絕緣條件發(fā)生變化時 ， 對特殊情況下的焊接工作沒有采取相應的技術(shù)措施對保證作業(yè)人身安全進行專門研究和布署 ， 思想重視不夠也是發(fā)生死亡事故的一個重要原因 。 【 評析 】 三．事故暴露的問題 ? 事故暴露出該廠領(lǐng)導和鍋爐檢修隊的領(lǐng)導 ， 在安全生產(chǎn)上要求布置較多 ， 具體檢查指導少 ， 特別是在工作條件不利的情況下進行作業(yè)存有僥幸心理 。 安全工作沒有真正落到實處 ， 工作中沒有做到因人 、 因時 、 因地布置和檢查安全措施 。 ? 由于施焊地點狹窄 ， 通風不好 ， 室溫又高 ， 三人衣服均被汗水浸濕的情況下沒有采取防止人身觸電措施 ， 違反了 《 安規(guī) 》 熱機部分第 485條和第 489條的規(guī)定： “ 電焊時焊工應避免與鐵件接觸 ， 要站在橡膠絕緣墊上或穿橡膠絕緣鞋 ， 并穿干燥的工作服 ” 和 “ 在潮濕地方進行電焊工作 ， 焊工必須站在干燥的木板上 ， 或穿橡膠絕緣鞋 ” 防觸電措施沒有落到實處 。 【 評析 】 四．防范措施 ? 認真貫徹落實 《 20項重點反事故措施 》 ， 嚴格執(zhí)行《 防止人身傷亡事故的規(guī)定 》 中各項條例 。 ? 在焊接工作中按照 《 安規(guī) 》 熱機部分第 4條規(guī)定： “ 在鍋護汽鼓 、 凝汽器 、 油槽以及其他金屬容器內(nèi)進行焊接工作 ， 認真做好防止觸電措施 ” 。 ? 在特殊情況的焊接工作 ， 除做好以上安全措施外 ， 有關(guān)領(lǐng)導必須到場檢查監(jiān)督 ， 執(zhí)行安全措施 。 ? 注意改善工人的安全作業(yè)環(huán)境 ， 達到安全作業(yè)和保證工人健康的帶動作業(yè)條件 。 雞西發(fā)電廠死亡事件 案例七 一．事故經(jīng)過 ?雞西發(fā)電廠鍋爐分場為處理油泵房至鍋爐間高位油箱（ 24m） 之間的一段管路漏油缺陷 ， 于 1995年 1月 3向廠部提交處理意見和安全措施的請示報告 ， 經(jīng)廠安監(jiān) 、 生技 、副總及生產(chǎn)廠長的批準后 ， l月 5日 8時 30分開始工作 。 漏油地點在 10號爐 8m樓板下 ， 送風機人口風道上的夾空處 ，處理方式是將漏油管段更換一段新管路 ， 為工作方便 ， 在更換的管路上加一法蘭盤 ， 更換工作在當日下午 3時結(jié)束 。供油系統(tǒng)恢復后 ， 發(fā)現(xiàn)新裝法蘭有輕微滲油 。 1月 6日早一班鍋爐分場檢修副主任曹 到本體班布置處理這一缺陷 ，工作組成員由副班長杜 等 5人婦成 ， 工作負責人是馬 ， 9時許 ， 馬 辦理完工作票后開始工作 。 工作票提出的安全措施是在待補焊的法蘭盤兩側(cè)油管路的兩端截門上加堵板 。 一．事故經(jīng)過 ?為加堵板 ． 必須將油泵出口至高位油箱這段管路 （ Φ60）的油全部放盡 。 由于安裝時該管路未裝放油門 ， 所以只得在新裝法蘭處解法蘭向地面上放 。 9時 25分 ， 馬 與另一工作人員工 把法蘭盤的四個螺絲卸掉 ， 然后馬 用螺絲刀從底部撬開一個縫往外放油 ， 多時 ， 管路突然振動一下 ， 法蘭錯縫變大 ， 油從法蘭向四周噴射一尺左右 ， 油濺到附近霧化蒸汽管上 （ 相距約 200mm 溫度 2880C ） ，同時也濺到了馬 的身上 ， 在高溫作用下引起著火 。 馬在附近 ， 且身上又都是油 ， 致使馬 全身著火 ， 馬 在驚慌之中從西側(cè)熱風管道跳到零米 ， 墜落零米后 ，被在零米上作的人員用水管把馬 身上的火撲滅 。 送往醫(yī)院搶救 。 經(jīng)診斷 ， 燒傷面積 65%70%。 由于呼吸道燒傷搶救無效于效于 1月 16 日 9時 30分死亡 。 二．事故原因 ? 工作負責人馬 對管路存油估計錯誤 （ 認為很少 ） ，采取的放油方式不對 （ 不應同時將法蘭螺絲都松開 ） 。 自我保護意識較差 （ 噴油后沒有立即躲開 ） 是造成油著火并被燒傷致死的直接原因 。 ? 安全措施不完善 ， 沒有將霧化蒸汽管路停止或?qū)⒂拖到y(tǒng)與蒸汽系統(tǒng)隔開 ， 為油著火創(chuàng)造了條件 ， 是造成人員傷亡的主要原因 。 ? 鍋爐檢修副主任工作草率 ， 工作前既沒有同有關(guān)領(lǐng)導和部門匯報 ， 也沒有與班組人員分析危險點 ， 是本次事故的管理原因 。 ? 焊工班班長楊 在前一天焊接中存在漏焊而導致第二天返工 ， 為本次事故的發(fā)生起了誘發(fā)作用 。 ? 安裝油管路時 ， 沒有安裝放油門 ， 為事故埋下了隱患 ，也是引發(fā)本次事故原因之一 。 【 評析 】 三．事故暴露的問題 ? 在油系統(tǒng)實施動火作業(yè) ， 沒有使用動火工作票 ， 違反了 《 安規(guī) 》 熱機部分第 177條的規(guī)定 。 ? 制定的有關(guān)安全措施沒有認真落實 。 事后了解到 ， 措施要求在開工前應在管路兩端閥門上加堵板 ， 實際在 5日開工時兩端都沒有加堵板 ， 也沒有進行蒸汽沖洗和換汽 ，違反了 《 安規(guī) 》 熱機部分第 174條的規(guī)定 。 ? 對管路存油時多時少缺乏分析 ， 對 1月 5日開工前沒有放出多少油的不正常情況未能引起有關(guān)人員的重視 ， 致使第二天放油仍認為不會有多少油 ， 導致作業(yè)人員安全思想麻痹而錯誤操作 。 ?