ppt如何大幅提高健康和慢病管理的效率與質(zhì)量張明群(編輯修改稿)
2025-03-10 16:30 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 8. 科普解讀 /個體指導(dǎo) 10. 評估、登記和報(bào)告 醫(yī)生（ P） 患者（ P） 管理（ M） 5. 核心治療方案、啟動機(jī)制： 按指南要求結(jié)合患者情況制定： 1）個體化的 ABCDE核心藥物治療方案， 2）啟動機(jī)制分析、規(guī)劃； 心腦血管病指南臨床路徑 —10步流程自動化 3. 心腦血管綜合風(fēng)險(xiǎn) 4. 治療目標(biāo)值 /啟動 6. 監(jiān)測和隨訪規(guī)劃 7. 核心治療效果預(yù)測 8. 科普解讀 /個體指導(dǎo) 10. 評估、登記和報(bào)告 醫(yī)生（ P） 患者（ P） 管理（ M） 6. 監(jiān)測和隨訪規(guī)劃： 按指南要求 ,結(jié)合個體情況 給予患者主要危險(xiǎn)因素監(jiān)測 和檢查項(xiàng)目建議和安排；隨訪規(guī)劃 心腦血管病指南臨床路徑 —10步流程自動化 3. 心腦血管綜合風(fēng)險(xiǎn) 4. 治療目標(biāo)值 /啟動 7. 監(jiān)測和隨訪規(guī)劃 7. 核心治療方案效果預(yù)測： 以 Hart和 Van Walrave的工作為基礎(chǔ)， 結(jié)合近年循證醫(yī)學(xué)和指南對患者的 治療療效進(jìn)行分析和預(yù)測 8. 科普解讀 /個體指導(dǎo) 10. 評估、登記和報(bào)告 醫(yī)生（ P） 患者（ P） 管理（ M） 心腦血管病指南臨床路徑 —10步流程自動化 3. 心腦血管綜合風(fēng)險(xiǎn) 4. 治療目標(biāo)值 /啟動 6. 監(jiān)測和隨訪方案 7. 核心治療效果預(yù)測 8. 科普解讀 /個體指導(dǎo) 8. 指南科普解讀、個體指導(dǎo)： 以表、圖、文結(jié)合的方式， 解讀指南防治要點(diǎn)、注意事項(xiàng)等。 以增進(jìn)醫(yī)患溝通效率，增加患者 的理解、信心，提高依從性。 10. 評估、登記和報(bào)告 醫(yī)生（ P） 患者（ P） 管理（ M） 心腦血管病指南臨床路徑 —10步流程自動化 3. 心腦血管綜合風(fēng)險(xiǎn) 4. 治療目標(biāo)值 /啟動 6. 監(jiān)測和隨訪規(guī)劃 7. 核心治療效果預(yù)測 8. 科普解讀 /個體指導(dǎo) 10. 評估、登記和報(bào)告 9. 目標(biāo)清楚、重點(diǎn)明確的隨訪、管理， 簡明扼要、動態(tài)的個體化隨訪管理表， 記錄主要危險(xiǎn)因素、風(fēng)險(xiǎn)評估、 個體化治療目標(biāo)、核心治療方案、 治療的預(yù)期效果，達(dá)標(biāo)和未達(dá)標(biāo)的情況， 重要檢查項(xiàng)目等，便于調(diào)整治療方案 和針對性的強(qiáng)化教育。 醫(yī)生（ P） 患者（ P） 管理（ M） 心腦血管病指南臨床路徑 —10步流程自動化 3. 心腦血管綜合風(fēng)險(xiǎn) 4. 治療目標(biāo)值 /啟動 6. 監(jiān)測和隨訪規(guī)劃 7. 核心治療效果預(yù)測 8. 科普解讀 /個體指導(dǎo) 10. 評估、登記和報(bào)告 10. 病情匯總分析，個體可追溯 1）遠(yuǎn)程數(shù)字查房 2）指南執(zhí)行和防治狀況評估、登記、報(bào)告 對指南執(zhí)行情況，資料完整率、 患者群體的心腦血管病風(fēng)險(xiǎn)水平、分層 及其預(yù)期的改善等， 治療規(guī)范化、個體化程度、達(dá)標(biāo)率、 進(jìn)行制度化的定期檢查、分析、 醫(yī)生（ P） 患者（ P） 管理（ M） 智能數(shù)字醫(yī)療支持平臺 ——架起從指南到臨床的橋梁 基于我國衛(wèi)生部心腦血管病防治相關(guān) 12部指南，通過智能信息化建設(shè) 3個功能系統(tǒng) 1）臨床路徑、實(shí)施流程自動化系統(tǒng) 2）臨床角色支持工作站系統(tǒng) 3）防治管理團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)系統(tǒng) 2. 臨床角色支持工作站系統(tǒng) （智能醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)助理） ? 診療工作站（醫(yī)生診療助理） ? 初診支持（病情分析和診療方案）隨訪支持 ? 管理和規(guī)劃工作站（護(hù)士管理助理） ? 資料收集、病情分析的匯總報(bào)告，隨訪和監(jiān)測方案規(guī)劃 ? 電話隨訪工作站（護(hù)士電話隨訪助理） ? 歷史病情和診療工作提要 ? 電話病情錄入的即時分析、高危預(yù)警 ? 近期門診隨訪計(jì)劃提醒 ? 個體化教育和指導(dǎo)技術(shù)支持 ? 高危預(yù)警工作站（醫(yī)生重點(diǎn)追訪助理） ? 歷史病情和診療工作提要 ,護(hù)士電話隨訪紀(jì)要， ? 高危預(yù)警提示 ? 遠(yuǎn)程數(shù)字查房工作站（遠(yuǎn)程查房助理） 智能數(shù)字醫(yī)療支持平臺 ——架起從指南到臨床的橋梁 基于我國衛(wèi)生部心腦血管病防治相關(guān) 12部指南，通過智能信息化建設(shè) 3個功能系統(tǒng) 1）臨床路徑、實(shí)施流程自動化系統(tǒng) 2）臨床角色支持工作站 3）防治管理團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)系統(tǒng) 3. 防治管理團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)系統(tǒng) ? （ 1）臨床問題挖掘和匯總 ： 自動分析和挖掘患者存在的問題，按輕重緩急，分類提示工作團(tuán)隊(duì)和患者本人，并推送至不同的角色。 ? A．紅色問題： 高危（可疑高危）和需要立即注意的問題 ? B．黃色問題： 預(yù)警值得特別注意的問題 ? C．藍(lán)色問題： 必須盡快解決的問題，新出現(xiàn)的病情變化等，以便明確和調(diào)整治療方案等問題。 ? D．灰色問題： 指南實(shí)施中的一般性、規(guī)范化、達(dá)標(biāo)等精細(xì)化管理的問題。 ? （ 2）臨床反饋 ： 醫(yī)、護(hù)人員在臨床工作中發(fā)現(xiàn)的問題通過此系統(tǒng)，進(jìn)行通報(bào)和溝通。 ? （ 3）診療重點(diǎn)： 醫(yī)生確定患者的當(dāng)前臨床工作重點(diǎn)，協(xié)調(diào)整個團(tuán)隊(duì)的各個成員工作重心。用有限的時間、人力，抓住重點(diǎn)。 查房、遠(yuǎn)程查房、區(qū)域協(xié)同 ? 上級醫(yī)師、上級醫(yī)院，通過智能數(shù)字醫(yī)療平臺，對患者進(jìn)行類似對住院患者的 “ 查房 ” ? 有疑問、潛在問題患者的了解、指導(dǎo) ? 技術(shù)傳幫帶 心腦 血管病防治指南實(shí)施 輔助系統(tǒng) 核心 架構(gòu)示意圖 團(tuán)隊(duì)角色支持： 團(tuán)隊(duì)工作協(xié)調(diào)系統(tǒng)： 臨床 工作基礎(chǔ)材料： 穩(wěn)定心絞痛共識 知識 庫 腦血管病指南知識 庫 血脂異常指南知識 庫 糖尿病指南 知識 庫 高血壓指南 知識 庫 用戶管理 和設(shè)置 醫(yī)生、護(hù)士 工作分配 服務(wù)信息管理 數(shù)據(jù) 知識庫管理 數(shù)據(jù)接口管理 關(guān)鍵資料缺失分析 危險(xiǎn)因素分層 綜合風(fēng)險(xiǎn)評估 治療目標(biāo) 分析 治療啟動分析 核心治
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