【文章內(nèi)容簡介】 培訓(xùn)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，使之熟悉含源設(shè)備及相關(guān)輻射知識； ?事故發(fā)生后要及早報告，及時啟動應(yīng)急預(yù)案，減小事故后果。 二 、 輻射事故案例 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院人員受超劑量照射事故 事故經(jīng)過 ? 黑龍江省輻射環(huán)境監(jiān)督站在監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)： ? 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 PET/CT 中心 1名藥劑師 2023年一季度個人累計劑量當(dāng)量為 234mSv，二季度為 48mSv，四季度為 191mSv； ? 1名物理師 2023 年一季度個人累計劑量當(dāng)量為 。 二 、 輻射事故案例 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院人員受超劑量照射事故 ? 事故經(jīng)過 ?經(jīng)調(diào)查，藥劑師一季度合成碳 11 藥物時，合成器排風(fēng)發(fā)生故障，排風(fēng)扇反轉(zhuǎn)，導(dǎo)致放射性氣體富集，在故障沒有排除的情況下仍繼續(xù)工作 34 天； ?二季度個人劑量超標(biāo)的原因是患者多，工作時間長； ?四季度合成氟 18 藥物時，藥物輸出管線兩次出現(xiàn)斷裂，在沒有采取任何防護措施的情況下違反操作規(guī)程進行人工收集、過濾和分裝藥物，累計操作時間近 3 個小時。 ?物理師四季度個人累積劑量超標(biāo)是由于濾膜先后幾次出現(xiàn)堵塞、破裂，物理師違反操作規(guī)程徒手換濾膜，累計操作時間近 1 個小時。事故發(fā)生后，省環(huán)保廳對該單位進行了 5 萬元處罰并責(zé)令限期整改。 二 、 輻射事故案例 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院人員受超劑量照射事故 ? 事故原因 直接原因 ?合成器排風(fēng)故障，藥物輸出管線斷裂，濾膜堵塞，設(shè)備帶病運行，且工作人員違反操作規(guī)程，在設(shè)備故障時，未采取任何防護措施情況下人工收集、過濾和分裝藥物，徒手換濾膜； 根本原因是 ?該單位生產(chǎn)設(shè)備及輻射安全設(shè)施未定期進行檢查維護，發(fā)生故障后仍然帶病運行； ?工作人員輻射安全意識淡薄，違反操作規(guī)程操作。 二 、 輻射事故案例 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院人員受超劑量照射事故 ? 經(jīng)驗教訓(xùn) ? 醫(yī)院應(yīng)建立健全輻射安全設(shè)施維修維護制度和操作規(guī)程并嚴(yán)格落實，確保設(shè)備運行正常； ? 在發(fā)現(xiàn)安全防護設(shè)備故障時，應(yīng)及時報告和檢修，重大維修后應(yīng)進行相關(guān)輻射防護檢測； ? 核技術(shù)利用單位應(yīng)加強安全防護培訓(xùn)教育，增強工作人員輻射安全意識，培育良好的核安全文化。 二 、 輻射事故案例 事故 （ 事件 ） 原因分析 ? 輻射事故 （ 事件 ） 的發(fā)生往往是多方面原因?qū)е碌?， 引起輻射事故 （ 事件 ） 的原因可分為人為因素 、 技術(shù)因素或其它因素 。人為因素如蓄意破壞 、 偷盜 、 違反操作規(guī)程 、 操作失誤 、 安全觀念薄弱 、 管理不到位等；技術(shù)因素為設(shè)計不合理 、 設(shè)備故障等；其它因素如自然原因等 。 如放射源被盜事故 ， 除了盜竊者蓄意偷盜的直接原因外 ， 也有事故單位安保措施不到位 、 輻射安全管理松懈等因素 ， 因此著重分析輻射事故直接原因的同時， 還應(yīng)分析其根本原因 ， 從中汲取經(jīng)驗教訓(xùn) 。 ? 鑒于各應(yīng)用領(lǐng)域發(fā)生的輻射事故存在共性 ， 在此對各應(yīng)用領(lǐng)域中的事故原因進行歸納分析 ， 其中有些雖不是事故的直接原因， 但對事故的發(fā)生有很大影響 。 三 、 輻射事故剖析 ? 工業(yè)探傷事故原因分析 ?我國 20232023 年共發(fā)生工業(yè)探傷類輻射事故 20 起，其中有 19 起屬于工業(yè) γ 射線探傷類，另外 1 起為工業(yè) X 射線探傷類，基本都發(fā)生在移動式探傷應(yīng)用中。 ?移動式探傷作業(yè)時間常為晚上，作業(yè)現(xiàn)場不固定，經(jīng)常需轉(zhuǎn)場，轉(zhuǎn)場中經(jīng)常使用一般交通工具，這些因素都增加放射源安保難度。另外，作業(yè)人員人數(shù)少，現(xiàn)場操作時經(jīng)常缺少監(jiān)督，作業(yè)人員經(jīng)過成百上千次的重復(fù)操作之后，容易產(chǎn)生麻痹思想，在不按照規(guī)程管理和使用探傷機的情況下 ， 很容易發(fā)生事故。 三 、 輻射事故剖析 引發(fā)工業(yè)探傷類輻射事故的主要原因： （ 1）運輸探傷機的車輛、工作現(xiàn)場、臨時場所貯存等安全保衛(wèi)措施不到位導(dǎo)致的放射源丟失或被盜。 （ 2）操作人員違反操作規(guī)程。 （ 3）未使用可靠的輻射監(jiān)測儀器和個人劑量報警儀。 （ 4）法律意識薄弱，安全文化和培訓(xùn)缺失。 三 、 輻射事故剖析 ? 核子儀類事故原因分析 ?料位計、核子秤、測厚儀、濕密度儀等核子儀，廣泛應(yīng)用于化工、建筑、交通等領(lǐng)域，也是發(fā)生輻射事故最多的應(yīng)用領(lǐng)域。核子儀應(yīng)用的特點是應(yīng)用面廣、分散、數(shù)量多，并且容易拆卸或可移動，多含 Ⅳ 類或 Ⅴ 類放射源，操作和維護均比較簡單，日常使用時一般不會發(fā)生人員受照或放射性污染的輻射事故，但管理松懈或安全意識薄弱時容易發(fā)生丟失或被盜事故，引發(fā)事故的原因主要有以下幾方面： ?（ 1）安全保衛(wèi)措施不到位導(dǎo)致放射源丟失、被盜。（ 2）閑置、廢棄放射源未及時送貯，看管不力。（ 3）放射源無專人負(fù)責(zé)保管。（ 4）無證使用放射源，脫離安全監(jiān)管。（ 5）工作人員缺乏輻射安全防護知識，違反操作規(guī)程。 三 、 輻射事故剖析 ? 放射性測井類事故原因分析 放射性測井中發(fā)生的輻射事故主要為放射源意外落井失控或放射源丟失、被盜，引發(fā)事故的原因有自然客觀因素，也有人為主觀因素： （ 1）放射源意外卡井。 （ 2）安保措施不到位導(dǎo)致放射源丟失或被盜。 （ 3）不遵守測井操作規(guī)程。 （ 4）含源儀器安全設(shè)計上存在缺陷。 三 、 輻射事故剖析 ? 輻照事故原因分析 ?輻照裝置在安全聯(lián)鎖正常的情況下發(fā)生輻射事故的幾率不高，但安全聯(lián)鎖部分或全部失效后，裝置的縱深防御能力降低，在人員違反操作規(guī)程進入輻照室后，極有可能會發(fā)生人員超劑量受照事故。且由于放射源的活度很大，短時間照射即可造成人員致殘或致死。 三 、 輻射事故剖析 事故 （ 事件 ） 后果分析 ? 輻射損傷 ? 從上述典型事故看 ， 輻射事故后果最直接的是輻射導(dǎo)致的工作人員或公眾傷害 。 輻照裝置發(fā)生的人員受超劑量照射事故 ， 受到超劑量照射的人員往往會出現(xiàn)嚴(yán)重傷害或死亡；工業(yè)探傷事故導(dǎo)致放射源丟失 ， 可能會造成很多人員的不同程度的輻射損傷 ， 受超劑量照射的經(jīng)歷也會給受照者造成沉重的心理負(fù)擔(dān) 。 三 、 輻射事故剖析 ? 放射源失控 ? 歷次發(fā)生的放射源丟失 、 被盜 、 失控事故 ， 大多數(shù)未找回 ， 不知去向 。 這些未找回的放射源大