住院醫(yī)師酸堿平衡＆腎臟疾病夜班臨床處理手冊(編輯修改稿)
2024-12-23 05:21 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 治療 ? 先查肌酐：對于腎功能不全病人的補鉀要謹慎 ? 補充鎂 ? 補充鉀到接近 ? 口服補鉀容易引起消化道不適：單次最大劑量 40mmol ? 靜脈補 KCl 應(yīng)小于 10mmol/hr（外周靜脈）或小于 20mmol/hr（中心靜脈）（ 15%的 KCl 10ml 相當(dāng)于 20mmol） 高鉀血癥 1. 病因 ? 假性：取血過程 中溶血、 PLT 或 WBC 急劇增加 ? 攝入過量：食物、醫(yī)源性 ? 丟失減少：腎衰、 IV 型 RTA、腎上腺皮質(zhì)功能不全或其它鹽皮質(zhì)激素過低、藥物（螺內(nèi)酯、 ACEI、磺胺） ? 細胞釋放出 K：酸中毒、細胞大量死亡（橫紋肌溶解、燒傷和腫瘤溶解）、腹膜后出血 2. 癥狀 /體征： 肌無力、腹脹；常常無癥狀，需要注意的是首發(fā)癥狀可以是心跳驟停 3. ECG： T 波高尖、 PR 延長伴 P 波消失、 QRS 增寬、室顫 4. 治療 ? 心電監(jiān)護 ? 復(fù)查血鉀 ? 即刻治療（幾分鐘內(nèi)完成）：對有 ECG 改變者，用 1020ml 葡萄糖酸鈣（持續(xù)推注 3060 秒）穩(wěn)定心肌細胞； ? 暫時治療（ 將鉀轉(zhuǎn)運到細胞內(nèi)） ? 10%GS 加 1016u 常規(guī)胰島素靜點 ? 5%NaHCO3：用于嚴重高鉀血癥合并酸中毒的病人 ? 10%葡萄糖酸鈣 1020ml 靜脈注射 ? 去鉀治療： ? 利尿劑：增加腎分泌鉀；速尿 40160mg 入壺 ? 聚苯乙烯磺酸鈉口服 ? 透析：急性腎衰無尿的病人應(yīng)及時透析治療，注意血濾糾正鉀離子的速度往往比傳統(tǒng)血透慢 低鈣血癥 1. 糾正低白蛋白血癥： 血漿白蛋白每減少 1mg/dl，計算血 Ca 濃度應(yīng)增加 ；若白蛋白 2g/dl，檢測游離 Ca，注意堿中毒可使Ca 與白蛋白結(jié)合更緊密，使得游離 Ca 總量減少，并加 重癥狀 2. 體征： 感覺異常、抽搐（特別是手足搐搦）、昏睡、譫妄、癲癇、Trousseau 征（用止血帶捆綁上肢，使上肢動脈閉塞 3 分鐘后出現(xiàn)腕痙攣）、 Chvostek’s 征（扣擊耳前面神經(jīng)時出現(xiàn)面肌收縮）、 QT延長 3. 病因 ? GI 吸收減少、甲狀旁腺功能低減或假性甲狀旁腺功能低減（ PTH抵抗）、維生素 D 缺乏（包括營養(yǎng)不良）、腎衰（ 1,25（ OH） 2維生素 D 缺乏）、重癥病人、低鎂血癥（抑制 PTH 釋放和激活） ? 體內(nèi)轉(zhuǎn)移：急性胰腺炎、橫紋肌溶解、溶瘤綜合征、甲狀旁腺切除術(shù)后， “成骨細胞性 ”轉(zhuǎn)移癌（乳腺、前列腺癌） ? 藥物：襻利尿 劑 ? 記憶 “HIPOCAL” ? Hypothyroidism 甲狀旁腺功能減退 ? Hypo/hypermagnesemia 低 /高鎂血癥 ? Infection 感染，特別是革蘭陰性菌造成的感染性休克 ? Pancreatitis 胰腺炎 ? Over transfused 輸液過多 ? Chronic renal falure）慢性腎衰：最常見的原因（或其它維生素D 缺乏狀態(tài)），活化維生素 D 的減少，導(dǎo)致腸吸收 Ca 減少 ? Absorption 吸收不良 ? Loop diuretics 襻利尿劑使腎分泌 Ca 增加 4. 治療 ? 通常來說，除非低鈣血癥引起癥狀 或預(yù)計血鈣會進一步降低，否則無需立即治療 ? 口服： CaCO3 5001000mg 3 次 /日，兩餐間（最大程度吸收）；若在餐中服用則為磷結(jié)合劑；同時考慮合用維生素 D（腎衰病人用 1,25（ OH） 2維生素 D） ? 靜脈：最大劑量 10mmol/小時 ? 糾正低鎂血癥 ? 糾正代謝性酸中毒可降低血漿游離鈣，加重低鈣癥狀 高鈣血癥 1. 病因 ? 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進：甲狀旁腺腺瘤最為常見 ? 惡性腫瘤：分泌 PTH 相關(guān)肽（例如肺癌，腎癌，胰腺癌等），直接骨破壞（骨髓瘤，淋巴瘤和轉(zhuǎn)移癌） ? 肉芽腫性疾?。航Y(jié)節(jié)病 ? 噻嗪類利尿劑 ? 維生素 D 中毒 ? 乳堿 綜合征 ? Paget 病 ? 甲狀腺功能亢進 ? 制動（特別是青壯年） ? 家族性低尿鈣性高鈣血癥 ? 鋰中毒 ? 慢性腎衰：三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進 2. 體征 ? 腎：多尿、腎結(jié)石、腎衰、異位鈣化 ? 消化道：厭食、惡心、嘔吐、便秘 ? 神經(jīng)系統(tǒng)：無力、疲勞、譫妄、昏睡、昏迷 ? ECG： QT 縮短 3. 初步評價： ? 血 Ca、 P、白蛋白、離子鈣、堿性磷酸酶、 PTH、維生素 D、 PTH相關(guān)肽，蛋白電泳、 TSH 和影像學(xué)（胸片、骨掃描、骨密度、CT 等） ? 嚴重高鈣血癥常發(fā)生于原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進或惡性疾病 ? 尿鈣升高或正常高限：甲狀旁腺功能亢進和惡性疾病 ? 尿鈣減低：噻嗪類利尿劑、家族性低尿鈣性高鈣血癥 ? 血磷水平對判斷有一定幫助： ? 血磷低：最可能是 PTH 升高（原發(fā)性甲狀旁亢或 PTH 相關(guān)肽） ? 血磷高：考慮維生素 D 缺乏或骨吸收增加（例如甲亢） 4. 治療 ? NS 擴容：在第 1 個 24 小時至少需要 34 升 ? 在補足容量后（尿 Na 2030）靜脈用速尿，若用速尿，一定要量出為入，保證容量（高鈣血癥病人存在血容量不足的危險） ? 密鈣息 100U 肌肉注射 q 612 小時，起效快但作用時間短 ? 二磷酸鹽： 90mg 靜脈注射每 24 小時 1 次（ Ca）， 12 天內(nèi)起效，副作用有降鎂、 降磷和低熱。腎功能不全減量 ? 糖皮質(zhì)激素：減少消化道吸收，阻止肉芽腫疾病形成 1,25（ OH）2維生素 D，有一定的抗腫瘤（如骨髓瘤、淋巴瘤）作用 ? 血尿 1. 定義： 鏡下血尿通常無癥狀（ 3 個 RBC/HPF）；肉眼血尿指 1 升尿液中至少有 1ml 血 2. 病因： ? 腎小球：腎小球腎炎有 RBC 管型或異常形態(tài) RBC，無血塊 ? 腎性：腎癌，多囊腎，遺傳性腎炎 ? 腎后性：結(jié)石、結(jié)構(gòu)損壞、感染（包括： TB、血吸蟲、前列腺炎、輸尿管炎）、腫瘤、前列腺增生 ? 血液系統(tǒng)疾?。嚎鼓齽?、出血性疾病 ? 鄰近器官病變：如子宮內(nèi)膜異位癥、闌尾炎 ? 創(chuàng)傷：導(dǎo)尿、過 度運動 ? 其他：家族性、 “腰痛－出血 ”綜合征、藥物（如環(huán)磷酰胺）、高鈣血癥 3. 診斷方法 ? 排除假陽性的紅色尿：如甜菜攝入、服用利福平、月經(jīng) ? 病史：詢問感染、泌尿系梗阻、創(chuàng)傷、家族史、有無耳聾和腎結(jié)石 ? 體檢：有無存在異物或惡性腫瘤的證據(jù) ? 查血 BUN/肌酐 ? 尿液檢查：尿常規(guī)和尿沉渣，清潔中段尿培養(yǎng) ? 如果尿沉渣發(fā)現(xiàn)為異常形態(tài) RBC，重點查腎小球病變 ? 除外繼發(fā)性腎小球疾病（例如 SLE 等） ? 腎活檢 ? 如為正常形態(tài) RBC，要鑒別非腎小球病因的血尿 ? 尿細胞學(xué)檢查 ? IVP：上尿路病變的首
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