【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 平胃散 改為 四妙散 (蒼術(shù)6g黃柏 10g牛膝 15g薏苡仁 15g)治療。 44 45 主癥： 有不同程度的 水腫 ， 輕者 僅 面部、眼瞼 等 水腫 ，晨起較明顯，進(jìn)而可 發(fā)展至足踝、下肢 。 重者 則 全身普遍水腫 ，并可有 腹 (胸 )水 。 次癥： 舌質(zhì)胖色淡，苔白 或 白膩，脈細(xì) 或 細(xì)沉 。 治法： 利水消腫。 方藥： 五皮飲。 生姜皮 6g桑白皮 15g陳皮 10g大腹皮 15g茯苓皮 30g。 46 加減： 腰以上腫甚 兼風(fēng)邪 加 防風(fēng)、羌活 以散風(fēng)除濕 ； 腰以下腫甚 為 水濕下注 加 防己、生苡仁 以 利水消腫 ； 兼寒 酌 加 制附子、干姜 以 溫陽(yáng)行水 ； 兼熱 酌 加 通草、滑石 以 利濕清熱。 47 主癥： 胃脘停飲，背部發(fā)冷，納呆，惡心 或 嘔吐，時(shí)有咳痰，口中粘膩，舌苔膩，脈沉細(xì)，血尿素氮、肌酐偏高。 次癥： 脘脹 或 腹脹，身重困倦，精神萎靡。 治法： 健脾化濕，補(bǔ)中益氣。 方藥： 苓桂術(shù)甘湯 合 補(bǔ)中益氣湯 加減。 茯苓 14g桂枝 6g白術(shù) 10g黃芪 10g黨參 10g陳皮 10g半夏 6g當(dāng)歸 15g柴胡 6g升麻 3g。 48 若見有 頭暈失眠，時(shí)有惡心 等 — 可先 用 溫膽湯 加減，以 燥濕化痰，清熱除煩，和胃降逆 ，然后 再用前方調(diào)治 。 若 血肌酐、尿素氮升高明顯 配 生大黃、蒲公英、六月雪、煅牡蠣 保留灌腸 ，也可于方中 加 六月雪 以 化濕降濁。 49 主癥： 發(fā)熱，汗出，口渴，咽喉腫痛，便干尿黃，舌紅苔黃，脈浮數(shù)。 治法： 疏風(fēng)宣肺，清熱解毒。 方藥： 銀翹散 加減。 銀花 15g連翹 15g黃芩 10g荊芥 6g牛蒡子10g竹葉 6g淡豆豉 10g薄荷 3g(后下 )元參 15g。 50 加減： 若 咽喉腫痛甚 可 加 板藍(lán)根 15g、 錦燈籠 10g；若因 瘡癤膿瘍不愈引起 發(fā)熱 改 用麻黃連軺赤小豆湯 合 五味消毒飲 加減 (麻黃6g桑白皮 15g黃芩 10g金銀花 15g連翹 15g地丁 15g公英 15g菊花 10g赤小豆 30g)，以 宣肺利水，清熱解毒。 51 【辨治要點(diǎn)、難點(diǎn)】 一、氣陰不足多見，慎用溫補(bǔ) 因 利尿劑、激素、免疫抑制劑等藥應(yīng)用，又醫(yī)者治之常投溫補(bǔ)， 故 本病 氣陰兩虛證較多見 。為此在 辨治 中 注重 補(bǔ)氣 與 養(yǎng)陰 ，補(bǔ)氣以 健脾益腎補(bǔ)氣 為主 ，如 生黃芪、潞黨參、白術(shù)、川續(xù)斷、桑寄生、杜仲、菟絲子 等；養(yǎng)陰以 平和 的 養(yǎng)陰藥 較 多用 ，如 枸杞子、山茱萸、制何首烏、生地 ， 較少使用滋膩 藥 ，防其助濕礙胃 。在確診后，對(duì) 溫補(bǔ) 藥 也以 平和之劑為上 ， 少用燥烈 藥 ，常以 菟絲子、仙靈脾、仙茅、肉蓯蓉、巴戟天 以 補(bǔ)腎助陽(yáng) 。 52 二、頑固性蛋白尿的治療 蛋白尿常用治法： (1)補(bǔ)益脾腎 是 治蛋白尿最常用之法 ，或 健脾固腎 ，或 溫補(bǔ)脾腎 。常用藥有： 黃芪、山藥、白術(shù)、黨參、益母草、仙靈脾、茯苓、芡實(shí)、菟絲子、附子 等； (2)滋補(bǔ)肝腎 用于 肝陰虛型 ， 常 用方藥有 六味地黃湯、二至丸、枸杞子、阿膠 等； (3)固腎澀精 對(duì) 長(zhǎng)期蛋白尿 腎虧不固型 ，用 五子衍宗丸、芡實(shí)、金櫻子、烏梅、山茱萸 等方藥。 53 在常法基礎(chǔ)上 配合 清熱解毒、利濕、化瘀 等法，隨證使用。 因 濕熱內(nèi)蘊(yùn) 是 慢性腎炎的重要病機(jī) ，故治 應(yīng)著重 清熱利濕 ，但 濕熱證可見于正虛諸證 (氣虛、氣陰兩虛、肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛及陰陽(yáng)兩虛 )，治 需 兼顧虛實(shí)，抑實(shí)扶虛 。在腎炎 病情進(jìn)展期 ， 濕熱證候明顯 ，治以 清熱解毒利濕 為主 ， 扶正 為輔 ； 病情緩解 時(shí)， 濕熱證趨于好轉(zhuǎn) ， 清熱解毒利濕 應(yīng) 漸減 ，扶正則應(yīng) 漸 加 ，但還需 注意余邪未盡 ，以 防腎炎復(fù)發(fā) 。 54 臨床表明，應(yīng)用傳統(tǒng)辨證處方治療無效時(shí)， 加 用 清熱解毒利濕藥 (如 石韋、白花蛇舌草、大黃、車前子、萹蓄、瞿麥、滑石 等 )后，往往如 水腫、腰痛、食欲不振 等癥都可 明顯好轉(zhuǎn) ， 蛋白尿 指標(biāo) 明顯下降直至正常 。說明 清熱解毒利濕藥 治腎小球腎炎不僅能 改善腎炎濕熱證 的癥狀，還可 穩(wěn)定病情 ， 延緩保護(hù)腎功能 。合理用之，可 消除 及 緩解濕熱 之邪， 抑制腎臟免疫炎癥反應(yīng) ， 減少蛋白尿 ， 促進(jìn)腎臟病變修復(fù) 。 55 慢性腎炎 用激素后尿蛋白不消 ，或 因無效且激素副作用較明顯而停藥 者，為 氣機(jī)升降出入失常，氣血、痰濕郁滯經(jīng)隧，阻于絡(luò)脈肌腠 所致，治以 越鞠丸 加減。常用藥物如 蒼術(shù)、苡米、香附、郁金、合歡皮、半夏、陳皮、當(dāng)歸、紅花、川芎、桃仁、神曲、茯苓、蘆根 等。 56 中醫(yī)藥治療慢性腎炎中 注重 活血化瘀 ，特別對(duì)久病者強(qiáng)調(diào) “久病必治絡(luò)” ，以提高療效。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也證實(shí)了 活血化瘀方法微觀辨證 的 基礎(chǔ) 及 作用 ，如有研究表明 活血化瘀 對(duì)機(jī)體局部 具有調(diào)整作用 ，可 抑制 或減少 變態(tài)反應(yīng)性損害， 使 腎小球毛細(xì)血管 通透性降低 ， 調(diào)整 腎血液循環(huán)， 促進(jìn) 纖維組織的吸收。對(duì)瘀血阻滯型，治以 活血化瘀法 ，常用 四物湯、益母草、丹參 等。 57 此外，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院曾報(bào)道應(yīng)用 蟲類搜風(fēng)通絡(luò)藥物 治療腎病的經(jīng)驗(yàn)， 蟬蛻 能抗組胺、抗過敏、消除蛋白尿， 與 僵蠶配伍 ，適用于 急性 和 慢性腎小球腎炎 兼有 急性 或 慢性扁桃體炎、咽炎 的患者。 地龍 能降壓、抗組胺， 烏梢蛇 能增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬能力， 地龍、烏梢蛇 對(duì)久治少效的 蛋白尿 有效。 全蝎、蜈蚣 搜風(fēng)定驚，活血通絡(luò)，可用于 慢性腎小球腎炎血瘀證 。 58 三、血尿的治療 血尿常用治法： (1)濕熱下注損傷血絡(luò) 用 小薊飲子 加減，可用 茜草、白茅根、薺菜花、大薊、小薊、側(cè)柏葉、白花蛇舌草 等； (2)陰虛火旺血熱瘀結(jié) 用 豬苓湯 加 生地、藕節(jié) 等； 59 (3)脾腎兩虛氣虛不固 以 益氣滋腎，固攝止血 為法，予 歸脾湯 加 固腎 之品出入，如 黃芪、黨參、生熟地、旱蓮草、炒側(cè)柏葉、蒲黃炭、地榆炭、茜草根 等； (4)瘀血阻滯血不歸經(jīng) 可用 桃紅四物湯 加 益母草、茜草、丹參、生蒲黃 等。 總之，治血尿應(yīng)把握 補(bǔ)氣、滋陰、泄熱、活瘀、利水 五大原則， 切忌 見血即止。 60 四、預(yù)防慢性腎炎的復(fù)發(fā) 感受外邪、肺衛(wèi)失和 是 導(dǎo)致慢性腎炎復(fù)發(fā) 的主要因素之一。 患者 原本脾腎虧虛、素體衛(wèi)外失固 ，而肺衛(wèi)受邪，失于通調(diào)水道 ，則 使脾腎之氣更為虛損，蒸騰氣化 及 轉(zhuǎn)輸敷布失職 ， 使水邪濕濁愈盛 而 正益衰 。感受外邪，肺衛(wèi)失和，患者?？梢姷?咽喉紅腫疼痛，咽癢而干，扁桃體腫大 或 伴發(fā)熱、咳嗽 。此為風(fēng)邪熱毒蘊(yùn)結(jié)咽喉 ，不可忽視。 61 重者 先祛邪，后扶正 ，方藥專以 清肺利咽 ， 緩圖治腎 ； 輕 則 扶正化濕 兼 利咽祛邪 ?？?選用 玄麥甘桔湯 及 銀翹散 加減，藥用 金銀花、連翹、玄參、麥冬、桔梗、山豆根、射干、牛蒡子、重樓、蟬蛻、制僵蠶、蘆根、生甘草 。 肺經(jīng)熱盛 加 用 桑白皮、炒黃芩、炒梔子 。如為 慢性咽炎 ， 咽喉久痛隱隱 用金銀花、沙參、生甘草、胖大海 泡茶頻頻飲用， 咽喉局部 可 噴 西瓜霜 或 錫類散 。此外，皮膚感染 等因素也 可引起腎炎復(fù)發(fā) ，故伴有感染者 應(yīng)配合 清熱解毒 。 62