【文章內(nèi)容簡介】 況告知： （ 1）有既往癥史：指投保前已患有疾病特別是嚴重疾病、已殘疾的人員； （ 2）投保時因為患病處于住院狀態(tài)的人員； （ 3）投保前已因健康原因請假達 15天以上 的人員。 外籍外籍人員及港、澳、臺人員投保條件：連續(xù)在中國大陸 生活并工作 6個月以上 （含 6個月），且保險責任的覆蓋范圍僅限中國大陸范圍以內(nèi)。有海外保險責任產(chǎn)品除外。 15 基本投保規(guī)則（ 4/5） 216。 行業(yè)類型 u 行業(yè)類型是 衡量團體整體醫(yī)療風險 的重要指標之一； u 行業(yè)類型按醫(yī)療風險等級可分為二類：一類為醫(yī)療風險較低的行業(yè)，如科學研究與技術服務業(yè)、文化藝術廣告業(yè)等；二類為醫(yī)療風險較高的行業(yè)，需要特殊審核的行業(yè)，如采礦業(yè)、金屬加工業(yè)、化工業(yè)等。 216。 職業(yè)類型 u 職業(yè)類別是 衡量團體成員意外風險 的重要指標之一； u 當保障方案中包含團體意外險責任時，除行業(yè)類別信息外，投保人還須提供每一參保人的具體的職業(yè)類別 (16類 )，但無需提供每一個被保險人具體的職業(yè)名稱信息。 216。 企業(yè)類型 u 企業(yè)類型可 輔助反映團體醫(yī)療風險 ； u 經(jīng)驗數(shù)據(jù)較好的企業(yè)類型包括：外資企業(yè)、合資或合作公司等； u 經(jīng)驗數(shù)據(jù)較差的企業(yè)類型包括：機關事業(yè)單位、國有企業(yè)等。 16 基本投保規(guī)則（ 5/5） 216。健康告知 集體健康告知 u有既往醫(yī)療保障歷史的團體應提供其歷史醫(yī)療費用數(shù)據(jù)； u團體中已患有嚴重疾病的人員情況； “ 嚴重疾病 ” 范圍包括：器官移植、尿毒癥、惡性腫瘤（含白血病）、心臟病、腦卒中（腦出血、腦梗塞等）、肝硬化、慢性肝炎、癲癇、精神疾病、糖尿病、殘疾、植物人狀態(tài)等 普通具有治療時間長、醫(yī)療費用高的特點 個人健康告知 u20人以下的團體應提供個人健康告知書； u某些特殊人群，如殘疾或大于 50周歲的人群； u超出保單平均保障 5倍以上的被保險人； u根據(jù)具體險種核保規(guī)則的規(guī)定，須提供被保險人聲明告知書的； u在自由選擇參加保障的方案下，非工作原因加保的員工； u其它核保人認為需提供個人健康告知的情況 。核保人員可根據(jù)風險情況要求團體中已患有特定的嚴重疾病或殘疾人員提供特定疾病告知問卷。 投保 投保 投保 投保 保全 保全 中國人民健康保險股份有限公司 投保單位： 保單號碼： 共 頁 第 頁 增人 /減人 序號 員工姓名 被保險人 備注（生效日期） 與員工關系 姓名 性別 出生日期 證件號碼 健康狀況 職業(yè)類別 職業(yè)描述 保障計劃 開戶名 銀行賬號 開戶行 以上內(nèi)容請如實填寫 投保單位蓋章： 日期： 保全 保全 保全 26 被保人 : 生病、意外傷害、生育、 護理 費用的支出或收入損失 特點 :屢次或經(jīng)常發(fā)生，不斷上漲，且 受時間、地點因素的影響 直接影響生活 賣點所在 風險概念 1/3 27 客觀風險： 被保人因疾病或意外傷害導致的必需且合理的醫(yī)療診治，受 年齡、性別、健康狀況、疾病譜變化 等客觀因素影響。 特點：具有可統(tǒng)計和可測定的特性，可以運用科學的手段進行確定或能夠確定、并加以管理。 報價關注因素 風險概念 2/3 28 主觀風險： 道德風險，保險欺詐以及來自第三方的利益風險。 特點：受被保險人的主觀意志影響，如心理、性格、愛好、習慣、道德行為乃至犯罪行為。一般難以控制和預測，必須運用強有力的措施和手段加以監(jiān)控和防范。 業(yè)務員可建議客戶對個別員工的主觀風險因素進行充分的關注和管控，以防影響企業(yè)的整體賠付率 風險概念 3/3 29 公司外部 社會環(huán)境： 經(jīng)濟發(fā)展、社會道德、稅收政策、法律法規(guī)、醫(yī)保制度改革、醫(yī)學和衛(wèi)生狀況 醫(yī)療服務提供者： 服務水平、管理制度、利益調(diào)整 被保險人 : 216。 客觀風險：年齡、性別、職業(yè)、健康狀況、生活行為、既往疾病 216。 主觀風險 自然主觀風險（無欺詐動機） 非自然主觀風險（有欺詐動機） 風險因素 1/2 30 公司內(nèi)部 經(jīng)營能力： 精算能力、核保、理賠技術、客服能力、管理效率 業(yè)務員： 誤導、欺詐、理解能力 業(yè)務員對客戶一定要以誠信為本，而其作為第一核保人，為公司核保人員提供的客戶信息也務必做到真實可靠。 風險因素 2/2 31 風險管控的手段和措施 產(chǎn)品開發(fā)： 規(guī)避和限制風險 銷售： 選擇風險 核保： 篩選和組合風險 保單管理： 優(yōu)化風險組合 理賠： 管控和降低風險 健康管理： 化解和經(jīng)營風險 32 在條款中設置： ? 等待期 – 新承保三個月等待期 – 意外事故免除等待期 ? 絕對免賠期 – 住院日津貼保險三天免賠期 – 較長的免賠期可降低保費和減少賠付的風險 (比如六個星期或三個月 ) ? 風險附加 /責任免除 避免風險 將直接影響核保報價的高低 33 引入風險管理機制： ? 限制某些特定的風險（既往癥、職業(yè)?。? ? 使用某些限制風險的手段降低管理費用 (如規(guī)定免賠額，集中理賠申請 ) ? 增強客戶的自覺能力，因部分賠付額須客戶自己承擔