醫(yī)技各種申請單報告單書寫的要求與規(guī)范5(編輯修改稿)
2025-01-19 14:10 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 如有多回波需說明異常信號區(qū)在不同 TE時的特征； MRI診斷和建議。 ： （ 1） CT檢查需注明有無增強掃描，按一定順序描寫圖像所見，必要時附圖說明，提出 CT診斷意見或建議。 （ 2） MRI掃描平面及所選用的脈沖序列與 TE、 TR參數(shù)，斷面情況；檢查部位有無異常信號在 T T2加權圖像中的表現(xiàn)；如有多回波需說明異常信號區(qū)在不同 TE時的特征； MRI診斷和建議。 （ 3） DSA造影方法，插管途徑和方法，導管各類型號，導管先端位置，麻醉及附加措施，投影部位，造影劑及所用的藥物名稱、濃度、數(shù)量、注射速度、術中反應及主要處理，檢查所見及分析， DSA診斷和建議。 。 1．申請心電圖檢查的醫(yī)師必須了解心電圖檢查臨床應用范圍與限度。 2．急診或需緊急檢查，應在申請單右上角注明 “ 急診 ” 字，需到病室檢查者在申請單上注明。 3. 申請單應簡明扼要、重點突出地書寫病歷摘要，心臟用藥（如洋地黃、奎尼丁等）和電解質(zhì)情況以及臨床診斷。 心電圖及常用的電生理檢查申請單、報告單 4．檢查報告單須逐項正確填寫：被檢查者姓名、年齡、性別、住院號或檢查號、檢查日期和時間以及導聯(lián)名稱必須填寫清楚。 5．報告內(nèi)容應包括心律、心率、 P— R 間期、 QRS間期、 QT間期、心電軸、各波形特征等，然后結(jié)合臨床進行分析，寫出初步診斷。 6. 心電圖是否正常。此項可分 4類：正常心電圖；大致正常心電圖；可以心電圖；不正常心電圖。 7. 追蹤觀察心電圖。若可疑心肌梗塞時，必須追蹤觀察心電圖，應注明定期復查。 8．報告單須認真審核，確認無誤后方可發(fā)出，檢查醫(yī)師必須簽清晰可認的全名或蓋印章以及報告日期。 1．申請單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定要求逐項填寫，醫(yī)師必須簽清晰可認的全名或蓋印章。 2．申請單應簡明書寫病歷摘要，有關腦脊液、眼底檢查，顱腦影像學等檢查資料；癲癇患者用藥情況、臨床診斷及檢查目的。 腦電圖、腦電地形圖、誘發(fā)電位、肌電圖等檢查申請單、報告單 3．報告單須逐項正確填寫被檢查者姓名、年齡、性別、住院號或檢查號、檢查日期、電極使用方法、誘發(fā)方法，檢查時患者體位、意識情況、合作程度、患者習用手別；依次描述圖形特點；檢查診斷；檢查醫(yī)師必須簽清晰可認的全名或蓋印章以及報告日期。 4. 報告單須認真審核，確認無誤后方可發(fā)出 1．申請單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定要求逐項填寫，醫(yī)師必須簽清晰可認的全名或蓋印章。 2．急診或緊急檢查，應在申請單右上角注明 “ 急診 ” 字樣，需到病房檢查者請在申請單上注明。 3．申請單應簡明扼要、重點突出地書寫病歷摘要，臨床診斷，檢查部位及目的。 4．報告單須逐項正確填寫：被檢查者姓名、年齡、性別、住院號或檢查號及檢查日期必須填寫清楚。 超聲檢查申請單、報告單 5．內(nèi)容： （ 1）超聲心動圖：根據(jù)申請單要求和超聲所見作出符合疾病變化的血流動力學診斷和解剖結(jié)構診斷，其內(nèi)容包括：血流動力學診斷、病因診斷、解剖結(jié)構診斷和心臟功能（病理生理）估測或診斷等?；驹瓌t是 “ 見到什么，報什么 ” ，為臨床提供參考。 （ 2）腹部超聲：應將檢查中所發(fā)現(xiàn)的病變、聲像圖特征、與鄰近臟器關系等詳細描述，必要時繪出示意圖，同時標明檢查體位及探頭位置。有條件的應附圖文報告。 （ 3）淺表器官（如：眼、甲狀腺、甲狀旁腺、腮腺、乳腺、陰囊、睪丸等）和淺表組織（如：皮膚、肌肉與肌腱、骨與關節(jié)等）超聲：基本原則是 “ 見到什么，報什么 ” ，為臨床提供參考。 （ 4）血
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