醫(yī)療生育保險講義(編輯修改稿)
2025-01-17 19:11 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 3100元 *80%=42480元 ? 大病醫(yī)療救助報銷額 = 54000元 *90%（大病救助報銷比例）=*90%= ? 公務(wù)員補貼金額 =（個人自付費用 +起付線 +個人自付比例費用） 年工資 5%+大額自付費用 *80%=（ +900元 +53100元 *20%） 56000元*5%+（ *10%*80%） = 2800元 + = ? 醫(yī)保報銷合計 =基本統(tǒng)籌 +大病救助 +公務(wù)員補貼=42480元 ++ =元 ? 個人承擔合計 = ? （注：第二次及以上住院，起付線不計入公務(wù)員補貼，由個人承擔） 二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費及醫(yī)療待遇 （一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保原則 : 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行屬地化管理，即屬地參保屬地享受待遇。異地居住超過一年的居民或?qū)W生（含學(xué)齡前兒童），應(yīng)參加其居住地的居民醫(yī)療保險。 （二）城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費： 1. 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費實行按年度一次性繳納。繳費時間為每年的 9月 1日至 12月 31日，次年 1月 1日起享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇（待遇享受以住院入院時間為準）。未按期繳費的城鎮(zhèn)居民，不享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。補費后執(zhí)行次月享受待遇的規(guī)定。 2. 繳費標準：成年人每人 150元 +80元 /年（低保戶、殘疾人、家庭低收入老人每人 75元 + 80元 /年），未成年人（含在校大學(xué)生）每人 40元 +20元 /年（低保戶家庭子女、殘疾兒童 20元 + 20元 /年）。參保人員每人每年財政補助 222元。 （三）本地住院結(jié)算要求： 1. 參保城鎮(zhèn)居民患病就醫(yī)首診必須限定在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，因病情需要確需轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的，實行分級醫(yī)療逐級轉(zhuǎn)診和雙向轉(zhuǎn)診制。未經(jīng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的不享受基本醫(yī)療保險待遇。 2. 參保城鎮(zhèn)居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，個人應(yīng)承擔的部分，由個人憑居民醫(yī)?？ㄓ矛F(xiàn)金支付結(jié)算；統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)于次月與市社保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。 3. 本地參保人員 非急診入院 且不使用醫(yī)?？ň歪t(yī)人員發(fā)生醫(yī)療費用 不予報銷 。 4. 學(xué)生 在校 發(fā)生意外傷害所造成的醫(yī)療費用，納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險支付范圍。 5. 參保居民繳費劃扣已成功，但分局財務(wù)處理顯示未到賬，如遇急需住院，可通過手工刷新給予解禁并住院刷卡結(jié)算。 （四）異地住院費用要求： 本地三級以上定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院到區(qū)外就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費用； 短期外出（含探親、旅游）突發(fā)急危重癥住院治療的醫(yī)療費用。 大中專院校學(xué)生寒、暑假回家，在異地發(fā)生的住院醫(yī)療費用； （五）城居醫(yī)療待遇 住院待遇 ? 城鎮(zhèn)居民住院起付線執(zhí)行年度補差規(guī)定，即年度內(nèi)最多需自付 600元的住院起付線。 ? 急診在非居民定點醫(yī)療機構(gòu)住院，其醫(yī)療費用的報銷按相應(yīng)醫(yī)院等級降低 10%的比例享受待遇。 城居人員門診醫(yī)療待遇 （ 1）普通門診醫(yī)療待遇 參保人員的門診費用按照 50%比例報銷，一個自然年度內(nèi)最高支付限額為 150元。 （ 2）門診大病醫(yī)療待遇 將尿毒癥腎透析、各種惡性腫瘤門診放、化療、各種器官移植后抗排斥藥、血液病、糖尿病胰島素和精神病藥物治療等大病建立大病門診統(tǒng)籌金，門診按照 60%的比例報銷，年度最高支付限額 3000元。 城居大額醫(yī)療待遇 ? 居民大額醫(yī)療救助金在一個自然年度內(nèi)累計最高支付限額為 60000元（即城鎮(zhèn)居民在參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和大額救助保險后，在一個自然年度內(nèi)納入醫(yī)療保險報銷范圍的費用，按 70%的比例報銷，最高支付范圍為 90000元）。 三、生育保險 （一）生育保險的覆蓋范圍 ? 本市行政區(qū)域內(nèi)的機關(guān)和城鎮(zhèn)各類企業(yè)單位、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個體工商戶。 (部分自治區(qū)、兵團單位除外 ) （二）生育保險管理 ? 社保局各區(qū)縣分局負責生育保險費的征繳（及對街道錄入信息的復(fù)核） 。由社保局工傷生育待遇審核辦理生育保險待遇核定。 ? 各區(qū)縣街道辦事處勞動保障所負責錄入?yún)⒈Ｈ藛T信息； ? 生育保險定點醫(yī)院負責提供醫(yī)療服務(wù)。 （三）生育保險基金的征收標準 ? 生育保險繳費費率 :生育保險費以用人單位（或雇主）上年度職工月平均工資為繳費基數(shù)，按 %的比例繳納。職工個人不繳納生育保險費。 生育保險待遇費用的支付 ? （一）生育保險待遇費用包括三項內(nèi)容 ： ? 一是生育津貼； ? 二是生育醫(yī)療費 (產(chǎn)前產(chǎn)后檢查費 )； ? 三是職工因?qū)嵤┯媱澤中g(shù)而發(fā)生的費用 。 生育保險待遇費用的支付 ? （二）生育保險基金不支付醫(yī)療費用 ? 女職工生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)期間，經(jīng)鑒定屬醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用； ? 進行胚胎移植、試管嬰兒發(fā)生的醫(yī)療費用； ? 違反國家及自治區(qū)計劃生育規(guī)定非婚生育、無 《 生育服務(wù)證 》 生育的醫(yī)療費用； 生育保險待遇費用的支付 ? （三）生育保險金支付條件 ? 用人單位按規(guī)定為職工連續(xù)足額繳納生育保險費 10個月，且正在繳費狀態(tài)； ? 參保人員應(yīng)當按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)開通個人社會保險卡，填寫“社會保險待遇代付申報表”； ? 在我市生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)分娩、終止妊娠、計劃生育手術(shù)。 ? 異地生育要備案。 生育保險待遇費用的支付 ? （四）
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