【文章內(nèi)容簡介】 雙冒”，機務部門一方面要加強對機車乘務員組的教育與培訓，不斷提高他們的素質(zhì)；另一方面要完善并廣泛采用機車“三大件”。為防止“錯辦”和“溜逸”，車務部門一方面要加強對行車人員的教育和培訓，不斷提高他們的素質(zhì)；另一方面要廣泛采用現(xiàn)代化的進路控制和防止車輛 溜逸的設備。 （四） 路行車設備和管理的逐步現(xiàn)代化 在重大、大事故中，因設備不良引起的占 %。隨著我國鐵路列車重量不斷提高、行車密度不斷增大、行車速度不斷加快，對行車 14 設備質(zhì)量的要求越來越高，對行車及安全管理的要求也就越來越高。 當前，我國鐵路正面臨著前所未有的挑戰(zhàn)和機遇，鐵路運輸任務任重而道遠，高速與重載運輸在我國剛剛起步，尤其是我國的客、貨流密度在世界鐵路范圍內(nèi)屬最高的，服務人員眾多而自身素質(zhì)參差不齊，設備又急待現(xiàn)代化，更具有事故多發(fā)的潛在危險。隨著國民經(jīng)濟實力的增強，并吸取國外鐵路依靠科學技術保證行車 安全的經(jīng)驗，逐步改變了我國鐵路以往單純依靠同步走人海戰(zhàn)術和安全軟件保安全的方法，實行了安全管理和安全技術設備同步走，同時對主要行車安全技術設備實行傾斜投資，并采取組織措施確保發(fā)展計劃的落實，從而使我國鐵路安全技術設備有了較大的發(fā)展。 鐵路運輸安全技術關聯(lián)到各部門、各專業(yè)，涉及多學科，是一個綜合性很強的研究開發(fā)領域。鐵路現(xiàn)代化水平越高，安全技術的綜合性就越強。因此，要積極促進安全科技成果的轉化與推廣。更要加強與路外、國外的合作，廣泛聯(lián)合路外、國內(nèi)外各類研究單位、高等院校，開展技術安全攻關，實現(xiàn)優(yōu)勢互補，取得事 半功倍的效果。 管理致災因素分析 1 鐵路交通安全的構成要素 鐵路運輸系統(tǒng)是一個在時間、空間上分布很廣的開放的動態(tài)系統(tǒng)，鐵路運輸安全影響因素錯綜復雜，涉及面很廣。根據(jù)系統(tǒng)論創(chuàng)始人貝 15 塔蘭非的觀點，系統(tǒng)是相互關聯(lián)并環(huán)境相互聯(lián)系的要素的集合。從系統(tǒng)論的觀點出發(fā)，與運輸安全有關的因素劃分為四類：設備、人、環(huán)境以及管理。 將事故原因歸為人、機、環(huán)境的思想，最先是美國康耐爾大學的懷特于 20世紀 40年代后期提出的，它認為，按人、機、環(huán)境分類是檢查事故起因和預防機理的理性模型。 1976 年，紐約工業(yè)大學 的諸位學者圖示揭示了以管理（規(guī)章、制度等）作為邊界的人、機、環(huán)境之間的關系。以管理作為約束的人、機、環(huán)境之間的相互作用，系統(tǒng)將處于正常狀態(tài)、近事故狀態(tài)、事故狀態(tài)。上述三種狀態(tài)很大程度上受社會可接受的安全水平的影響。此外，通過反饋線可將系統(tǒng)狀態(tài)的數(shù)據(jù)反饋給管理系統(tǒng)，從通過管理改變系統(tǒng)行為，產(chǎn)生不同程度的安全接受水平和系統(tǒng)狀態(tài)。系統(tǒng)狀態(tài)數(shù)據(jù)還可用于改進系統(tǒng)安全管理方法，從而最終得到更為安全的系統(tǒng)。 從系統(tǒng)論的觀點出發(fā)，與運輸安全有關的因素可以劃分為四類：人、設備、環(huán)境以及管理。這種分類有下述特點： （ 1）他是從 構成生產(chǎn)系統(tǒng)的最基本元素出發(fā)，從事故的最根本原因著手，具有普遍的意義。 （ 2）充分體現(xiàn)安全是一項全員、全要素、全過程的活動。因為系統(tǒng)中的“人”，是指作為工作主體的“人”，“機”是指人所控制的一切對象的總稱（包括固定設備和移動設備），“環(huán)境“是指人、機、環(huán)境特定的工作條件（包括內(nèi)部環(huán)境和外部環(huán)境），考慮了人、機、環(huán)境對安全的影響，尤其考慮了三者之間的相互作用，包括人－人、 16 人－機、機－機、機－環(huán)以及人－機－環(huán)等。 （ 3）以管理為控制、協(xié)調(diào)手段，協(xié)調(diào)人、機、環(huán)境之間的相互關系，并通過反饋將系統(tǒng)狀態(tài)的信息反饋給管理 系統(tǒng)。 鐵路交通安全事故是一個涉及全社會的復雜現(xiàn)象，是以后由自然系統(tǒng)和人造系統(tǒng)合成的動態(tài)現(xiàn)象。在這樣一個龐大的人機動態(tài)系統(tǒng)中，失誤的幾率無處不有，要求絕對不出現(xiàn)災害是不太現(xiàn)實的。但是，實踐證明，防止重大安全事故特別是旅客列車安全事故則是完全可能的。造成安全事故的主要因素有人、設備、環(huán)境、管理四個方面。 鐵路交通安全事故的致因由下列四大因素組成： （ 1）人員 —— 從事和參與鐵路行車的人員。包括：機車承務組人員、各工種的調(diào)度人員、車站行車人員及行車設備的操作、管理、維修人員等； （ 2）設備 —— 有關鐵路行車的各項設 備。包括：線路、站場、機車、車輛、通信、電力、信號以及相關的檢測、監(jiān)控、維修、救援設備等； （ 3）環(huán)境 —— 鐵路行車的環(huán)境和行車工作的環(huán)境。包括：沿線和站場周圍的自然環(huán)境（如狂風、暴雨、大霧、洪水、地震、滑坡、塌方等影響）以及行車人員的工作環(huán)境（如噪音、振動、溫度、濕度、光線、工作平臺等影響）； （ 4）管理 —— 對鐵路行車人員、設備、行車組織的管理。包括編制有關行車的規(guī)章、制度、條例、細則、方法和行車組織方法等并監(jiān)督其貫徹執(zhí)行以及進行行車事故救援和路內(nèi)外聯(lián)防等的組織管理。 17 鐵路安全事故的成因是多方面的，其致災機理應從“人－車－環(huán)境－管理”中進行分析，鐵路安全事故的致災因子包含在人、車、環(huán)境、管理這四大系統(tǒng)內(nèi)部及其之間的相互作用、相互影響之中?！叭耍嚕h(huán)境－管理”這四大致災要素中的任何一個要素發(fā)生異變，都可以引發(fā)安全事故的發(fā)生，任何二個要素及多個要素之間的互動，可以引發(fā)且快速引發(fā)安全事故。四個要素直接的關系是相互影響互為因果，共同誘發(fā)安全事故。而從四大要素的各自的內(nèi)部構成來分析，每一要素事件的內(nèi)部因素都可以成為安全事故的隱患，如鐵路管理系統(tǒng)要素中的 3個要素，任意要素一旦出現(xiàn)即 可成為安全事故隱患。四大要素的每一要素中的各個內(nèi)部因素亦表現(xiàn)為一定的結構和秩序，即內(nèi)部因素構成一個小系統(tǒng)。由此可知，鐵路交通安全事故的發(fā)生過程是結構化的，它由四大隱患構成，而四大要素又由各自的致災因素組成，且這些因素也是由更具體的致災小因子構成的，且表現(xiàn)為穩(wěn)定的互動關系。這樣，鐵路交通安全的致災機理可以描述為：由致災因子及其相互關系的研究，可以揭示鐵路災害的成因與發(fā)展過程。 通過對人為安全隱患、設備安全隱患和環(huán)境安全隱患的分析，可以發(fā)現(xiàn)造成鐵路交通安全事故的關鍵因素，實際上是鐵路組織安全管理波動和管理失誤的 作用。對各因素的分析有各自不同的相互關系側重點。其中，駕駛員操作、判斷因素主要涉及人－機－環(huán)境關系；維修人員因素主要涉及人－機關系；調(diào)度員因素主要涉及人－環(huán)境關系。當然，人－機－環(huán)境系統(tǒng)所需考慮的因素還包括其他很多方面，如人－機關系方面涉及的人－機界面的設計。這些關系的失調(diào)，是導 18 致鐵路交通安全事故的根源，只有從管理角度進行協(xié)調(diào)和控制，才能有效地防范鐵路交通災害。本文主要以管理來重點分析鐵路安全事故的成因過程。 2 鐵路安全管理波動的成因分析 造成鐵路安全管理波動的主要成因，一是鐵路組織的外部影響因素變動 ，二是鐵路組織管理的內(nèi)部原因。 （一） 鐵路安全管理波動的外部影響因素 鐵路安全管理的正常運轉應是與外部影響因素相互吻合的。根據(jù)一個經(jīng)濟主體的行為方程式可用下式表示鐵路安全管理的行為： 其中 a 表示鐵路安全管理的行動（“優(yōu)”和“非優(yōu)”）。 s 代表環(huán)境狀態(tài)。 A表示符合當期組織環(huán)境的允許行動的集合。鐵路組織的允許行動，都是鐵路組織行為與外部影響因素相互適應的結果。由于外部因素 s始終處于變化中，假若組織行為 a滯后，就會導致鐵路組織的功能失常和秩序混亂。 鐵路組織外部影響因素主要包括社會環(huán)境、自然環(huán)境、鐵路組織發(fā)展戰(zhàn) 略、信息技術等，都會對鐵路安全管理產(chǎn)生影響，造成一定程度上的鐵路安全管理波動。 3。 3 鐵路安全管理波動的內(nèi)部成因 鐵路管理組織運行，首先反映為組織中人和人的交往關系。通過人和人的有目的有秩序的交往活動，才能實施完成安全管理活動， 19 所以鐵路安全管理波動的內(nèi)部成因，只要反映為“人－人”關系的失衡狀態(tài)，其次是“人－機”關系的失衡狀態(tài)。 （ 1）“人－人”關系的失衡狀態(tài)：鐵路組織管理系統(tǒng)的運行，首先反映為組織系統(tǒng)中人和人的交往關系，通過人和人有目的的有秩序的交往活動，才能實施和完成管理活動 。所以，安全管理波動的成因征兆，必然反映為“人－人”關系的失衡狀態(tài)。它具體表現(xiàn)為企業(yè)組織中的管理矛盾現(xiàn)象和管理系統(tǒng)運行的不穩(wěn)定特征。 ? 鐵路組織運行中的矛盾：由于現(xiàn)行鐵路組織結構是依據(jù)分工原理構建的，整個組織按照功能分配被分成不同的部門，不同部門或群體局部利益及認知方式、水平差異存在，不可避免地導致組織管理中的各種矛盾，從而引發(fā)安全管理波動。這些矛盾現(xiàn)象主要表現(xiàn)在： 。 。 。 。 。 、資源競爭上的矛