母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可校驗申請書(編輯修改稿)
2024-09-04 15:02 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 注：此表須上報電子文擋。母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可申請表被申請機關：申請單位地址機構類別所有制形式 申請技術服務項目遺傳病診斷產(chǎn)前診斷婚前醫(yī)學檢查助產(chǎn)技術結扎手術終止妊娠手術其他 提交文件目錄： （1）《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》復印件及副本 （2）有關醫(yī)師的《母嬰保健技術考核合格證書》 （3） （4） （5）申請單位 （章） 年 月 日母嬰保健技術服務儀器設備情況婚前醫(yī)學檢查設備有（數(shù)）產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設備有（數(shù)）設備項目名稱（1）婦科檢查臺、檢查床（1）B型超聲診斷儀（2）男、女婚檢常規(guī)器械（2）普通雙目、三簡研究顯微鏡（3）聽診器、血壓、體重計（3）隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱（4）化驗和X光機輔助設備（4）普通電冰箱、普通離心機（5）其他（5）自動純水蒸餾器、負壓吸引器終止妊娠、結扎手術設備有（數(shù)）（6）超凈工作臺（1）手術床、器械臺（7）大容量普通、臺式高速離心機（2）負壓吸引器、沖洗設備（8）低溫電冰箱、恒溫水浴箱（3）照明燈、紫外線消毒燈（9）低壓、高壓電泳儀（4）常用消毒藥品火、或制劑（10）恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器（5）必備搶救設施及物品（11）普通天平、分析天平（6）手術包（12）PCR熱循環(huán)儀、液體混合器（7）供血、配血、輸血設備（13）磁力加熱攪拌器、酚蒸餾器（8）供氧、搶救監(jiān)護設備（14）三用紫外分析儀（9）消毒設施（高壓滅菌鍋）（15）紫外分光、熒光分光光度計（10）有關檢驗等輔助設施（16）酶標儀、同位素檢測儀（11）轉送危、重病人設備（17）其他母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可申請醫(yī)院關于申請開展（具體技術名稱）的請示市衛(wèi)生局：申請內(nèi)容 醫(yī)院年 月 日母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可申請登記書申請單 醫(yī)院 （章）法定代表人 （章）登記號□□□□□□□□□□□□□□□□□□機構性質 申請日期 年 月 日批準文號 字（ ）第 號中華人民共和國衛(wèi)生部制填表說明《母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證》時專用。（1991）第6號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）》和補充規(guī)定的有關規(guī)定填寫。，只能填寫一個。 所有制形
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