【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 M A E w i t h o u t M I o r n o n n e u r o D e a t h 3 0 d a y s5 . 0 % 7 . 3 % 0 . 4 8R a n d om i z e d P a t i e n t s 1 2 M on t h E v e n t sR a n d om i z e d P a t i e n t s 3 0 D a y E v e n t sSAPPHIRE (highrisk patients) 30 days and 12 months results SAPPHIRE (highrisk patients) 30 days and 12 month results “Stented patients are now 12 months out from treatment, and their MAE rate continue to be as good as, and in many ways better than, those for the surgically treated group.” 接受治療 12個(gè)月后，支架組病人不良事件的發(fā)生率相當(dāng)于，甚至在很多方面，優(yōu)于手術(shù)治療組。 12 month Results: CAS vs. CEA ? Overall MAE rate總體主要不良事件發(fā)生率 % vs. % : ~ difference 顯著差異 , p = ? Death rate 死亡率 % vs. %: ~ double number of patients died in the CEA arm 外科組死亡人數(shù)比支架組多一倍 ? Stroke rate中風(fēng)發(fā)生率 % vs. %: ~ 30% more patients experienced a stroke in the CEA arm 外科組至少發(fā)生一次中風(fēng)的病人數(shù)比支架組多 30% ? Major Ipsilateral Stroke rate主要同側(cè)大中風(fēng)發(fā)生率 % vs. % ~ was significant higher in CEA 外科組顯著高于支架組， p = ? MI (Q or non Q) rate 心梗發(fā)生率 % vs. %: ~ patients got 3 times more MI in the CEA arm 外科組發(fā)生心梗的病人數(shù)比支架組多三倍以上 ? Oute of cranial nerve injury (30 days) 30天內(nèi)顱神經(jīng)損傷的發(fā)生率 % vs. %: ~ was significant for CEA arm外科組顯著高于支架組， p 結(jié) 論 ISC 2022 CREST CREST設(shè)計(jì) ? 前瞻、多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，盲法判定 ? 比較對(duì)于癥狀性和無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者是 CEA還是 CAS更好 ? 每個(gè)中心團(tuán)隊(duì)包括神經(jīng)科醫(yī)生、介入醫(yī)生、外科醫(yī)生和研究協(xié)調(diào)員 80 患者分組和基本情況 CAS(n1262) CEA(n=1240) 年齡 69 69 女性％ 36 34 無(wú)癥狀性％ 47 47 高血壓％ 86 86 糖尿?。? 30 30 血脂異常％ 82 85 目前吸煙％ 26 26 心血管?。? 40 43 平均收縮壓 mmHg 142 141 ≥70%狹窄的例數(shù)％ 85 87 癥狀性狹窄發(fā)病天數(shù) 20 25 81 主要終點(diǎn) （ 卒中、心梗、圍手術(shù)期死亡加同側(cè)卒中） ? HR= ? 95%CI ? P= 主要終點(diǎn) :圍手術(shù)期事件 （ 死亡、卒中、心梗） ? HR= ? 95%CI ? P= 圍手術(shù)期卒中 ? 卒中 ? HR= ? 95% CI ? P= ? 心梗 ? HR= ? 95% CI ? P= 圍手術(shù)期顱神經(jīng)麻痹 ? HR= ? 95% CI ? P 同側(cè)卒中 ? HR= ? 95% CI ? P= 結(jié)論 ? CEA和 CAS有相同的凈預(yù)后，盡管各自風(fēng)險(xiǎn)不同，但是 CAS有較低的心梗發(fā)生， CEA有較低的卒中風(fēng)險(xiǎn) ? 年輕患者 CAS獲益多，年長(zhǎng)患者 CEA獲益多 ? 有經(jīng)驗(yàn)的中心 CEA和 CAS顯示更低的圍手術(shù)期并發(fā)癥，有更杰出的預(yù)后 ? 未來(lái)， CEA和 CAS是預(yù)防卒中有用的工具 適應(yīng)癥 ? 無(wú)癥狀血管狹窄程度大于 70％，有癥狀 (TIA 或中風(fēng)發(fā)作 )血管狹窄程度大于 50％ ? 狹窄程度小于 50％，但有潰瘍性斑塊形成 ? 某些肌纖維發(fā)育不良者，大動(dòng)脈炎穩(wěn)定期有局 限性狹窄 ? 放療術(shù)后或內(nèi)膜剝脫術(shù)后、支架術(shù)后再狹窄 ? 由于頸部腫瘤壓迫等受壓而導(dǎo)致的狹窄 ? 急性動(dòng)脈溶栓后殘余狹窄 禁忌癥 ? 3個(gè)月內(nèi)有顱內(nèi)出血， 2周內(nèi)有新鮮腦梗塞 ? 不能控制的高血壓 ? 對(duì)肝素、阿司匹林或其他抗血小板類(lèi)藥物有禁忌者 ? 對(duì)造影劑過(guò)敏者 ? 頸內(nèi)動(dòng)脈完全閉塞 ? 伴有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，并且不能提前或同時(shí)處理者 ? 在 30天以后預(yù)計(jì)有其他部位外科手術(shù)者 ? 2周內(nèi)曾發(fā)生心肌梗塞 ? 有嚴(yán)重心、肝、腎疾病 術(shù)前準(zhǔn)備 ? 術(shù)前 6小時(shí)禁食水 ? 術(shù)前 6小時(shí)之內(nèi)碘過(guò)敏試驗(yàn) ? 雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮 ? 術(shù)前 3~5天口服抗血小板藥物：氯吡咯雷 75mg+阿司匹林 100mg ? 頸部血管超聲， TCD評(píng)價(jià) ? 局部腦血流評(píng)價(jià) (核磁共振灌注、 PET、 CT灌注或SPECT其中一項(xiàng)或以上 ) ? 全腦血管造影或 CTA、 MRA 狹窄程度的評(píng)價(jià) 參照 NASCET標(biāo)準(zhǔn) 狹窄率 % =（ 1 A/B） 100 狹窄程度 輕度（ 0%29%） 中度（ 30%69%） 重度（ 70%99%） 操作方法 ? 經(jīng)股動(dòng)脈采用 Seldinger技術(shù)穿刺，一般放置 8F導(dǎo)管鞘，導(dǎo)管鞘連接加壓鹽水持續(xù)滴注沖洗 ? 肝素（ 50–100 U/kg) ? 導(dǎo)引導(dǎo)管后面接 Y閥或止血閥并與加壓鹽水連接，在 ”泥鰍導(dǎo)絲小心導(dǎo)引下放在患側(cè)頸總動(dòng)脈，頭端位置距離狹窄約 3~5cm。過(guò)度迂曲的頸總動(dòng)脈可以使用交換導(dǎo)絲將導(dǎo)引導(dǎo)管交換到位 ? 通過(guò)導(dǎo)引導(dǎo)管造影測(cè)量狹窄長(zhǎng)度和直徑選擇合適支架，并行患側(cè)狹窄遠(yuǎn)端顱內(nèi)動(dòng)脈造影以備支架術(shù)后對(duì)照 操作方法 ? 通過(guò)導(dǎo)引導(dǎo)管將保護(hù)裝置小心穿過(guò)狹窄并將其釋放在狹窄遠(yuǎn)端 4~5cm位置，撤出保護(hù)裝置外套。支架置入前靜脈給予阿托品 ? 置入支架，造影檢查支架術(shù)后殘余狹窄管徑，酌情作支架內(nèi)后擴(kuò) ? 如果狹窄特別嚴(yán)重，或血管彎曲影響保護(hù)傘的安全通過(guò)，可選擇合適的球囊行預(yù)擴(kuò) ? 最后撤出保護(hù)裝置，行頸部以及患側(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈造影與術(shù)前對(duì)比 Aguard Deploy Mov 腦保護(hù)裝置 腦保護(hù)裝置 支架類(lèi)型 ? 球擴(kuò)式支架 Palmaz Stent (Cordis) ? 自膨式支架 Carotid Wallstent (Boston Scientific) PRECISE (Cordis) Prot233。g233。 (ev3) Acculink (Abbott） 自膨式支架 雕刻支架 編織支架 編織支架 ?優(yōu)點(diǎn) ?支撐力更大 ,不易塌陷 ?柔韌性更強(qiáng)，表面光滑，易于球囊通過(guò) ?網(wǎng)孔密集，限制斑塊脫落 ?可重新定位、再次釋放 編織支架 ?不足 ?短縮、不易精確定位 ?拉伸頸動(dòng)脈、上端扭曲、