白內(nèi)障病歷模板(編輯修改稿)
2025-09-01 10:25 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 神經(jīng)反射：生理反射存在，病理反射未引出。綿 陽(yáng) 萬(wàn) 江 眼 科 醫(yī) 院姓名： 眼科入院病歷（二） 住院號(hào)：眼別項(xiàng)目右 眼左 眼視 力遠(yuǎn) 近 — 矯正 —遠(yuǎn) 近 — 矯正 —光辨向、色覺(jué)辨色不準(zhǔn)辨色不準(zhǔn)眼 瞼無(wú)內(nèi)翻倒睫無(wú)內(nèi)翻倒睫淚 器淚道沖洗通暢淚道沖洗通暢結(jié)膜瞼無(wú)充血無(wú)充血球無(wú)充血無(wú)充血鞏 膜無(wú)黃染無(wú)黃染角 膜透明，KP（—）透明，KP（—）前 房清晰，深度正常清晰，深度正常虹 膜紋理清晰紋理清晰瞳 孔圓，居中，直徑約3mm，光反射存在。圓，居中，直徑約3mm，光反射存在。晶 狀 體混濁分級(jí)： C0N0P0 核硬度分級(jí)： ⅠⅡⅢⅣⅤ級(jí) 混濁分級(jí)： C0N0P0 核硬度分級(jí)： ⅠⅡⅢⅣⅤ級(jí)玻 璃 體輕混濁輕混濁綿 陽(yáng) 萬(wàn) 江 眼 科 醫(yī) 院姓名： 眼科入院病歷（三） 住院號(hào)：眼 底視盤(pán)邊界清，未見(jiàn)黃斑中心凹光反射。視盤(pán)邊界清，未見(jiàn)黃斑中心凹光反射。眼 壓mmHgmmHg眼 肌眼球運(yùn)動(dòng)不受限不受限眼 位映光正位映光正位特殊檢查房角檢查未查未查角膜內(nèi)皮未查未查角膜曲率未查未查超 聲 波未查未查眼 底熒光血管造影未查未查其 它 無(wú)治療計(jì)劃： 診斷：完善相關(guān)輔助檢查，如角膜曲率、人 白內(nèi)障工晶狀體度數(shù)計(jì)算、心電圖、血液生化等；擇日行 白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。 醫(yī)師簽名：首次病程記錄20130505 10:02 患者姓名,性別,年齡歲,因“左眼霧視半年”收入我院。其病例特點(diǎn)如下： 1. 病員系老年性別性，年齡歲，起病緩，病程長(zhǎng)。 2. 以“左眼霧視半年”為主癥?！ ?. 既往史：患“胃病”10余年?！ ?. 體格檢查：T: P:78次/分 R:20次/分 BP:110/60mmHg。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大；頭顱無(wú)畸形，頸軟無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大；心肺腹未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征，肛門(mén)及外生殖器未查，脊柱四肢無(wú)畸形、活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。 ：Vod：，Vos：，雙眼角膜透明，前房清晰，深度正常，虹膜紋理清晰，瞳孔圓，直徑約3mm，對(duì)光反射存在，右眼晶狀體混濁分級(jí)：N0C0P0 ，核硬度分級(jí)：Ⅰ ，左眼晶狀體混濁分級(jí)：N0C0P0 ，核硬度分級(jí)：Ⅰ ，右眼底模糊見(jiàn)視盤(pán)邊界清，左眼底窺不清。眼壓：；左眼 。雙眼淚道沖洗淚道通暢，無(wú)分泌物?！ ?. 輔助檢查：眼B超：。 綜上所述，入院診斷：入院診斷 診斷依據(jù)：，年齡歲，起病緩，病程長(zhǎng)；“左眼霧視半年”入院；：Vod：，Vos：，右眼晶狀體淡黃色混濁，左眼晶狀體黃色混濁，右眼底模糊見(jiàn)視盤(pán)邊界清，左眼底窺不清。眼壓：；左眼 。 鑒別診斷：與外傷性白內(nèi)障鑒別，患者否認(rèn)眼部外傷史，亦無(wú)外傷相關(guān)體征，故不支持。 診療計(jì)劃：完善輔查（角膜曲率、人工晶狀體度數(shù)計(jì)算、心電圖、血生化檢查等）。 擇日行左
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