【文章內(nèi)容簡介】 ，營造寬松、愉快的進(jìn)食環(huán)境。（五）食欲波動：幼兒有自己能量攝人的判斷能力。變化的進(jìn)食行為提示幼兒有調(diào)節(jié)進(jìn)食的能力。研究顯示幼兒餐間攝入的差別可達(dá)40%，但一日能量攝入比較一致，只有10%的變化。【膳食安排原則】（一）合理膳食，不能母乳喂養(yǎng)時，首選適當(dāng)?shù)挠變号浞侥谭?。、營養(yǎng)素的質(zhì)和量及各營養(yǎng)素之間的比例要適合該年齡階段小兒需要。蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物各占總能量10%～15%，25%～30%，50%～60%，優(yōu)質(zhì)蛋白(動物蛋白質(zhì)和豆類蛋白質(zhì))應(yīng)占蛋白質(zhì)總量的1/3～1/2。：早餐提供的能量約占30%；午餐提供的能量約占40%；晚餐提供的能量約占30%。，每日膳食中應(yīng)包括谷類、乳類、肉、禽、魚、蛋類，尤其是蔬菜及水果，其中乳類每日應(yīng)在400～500ml。，合理安排零食。（二）1～3歲膳食指南，逐步過渡到食物多樣。、易消化的食物。，單獨(dú)加工制作膳食。，重視良好飲食習(xí)慣的培養(yǎng)。，合理安排零食，避免過瘦與肥胖。，少喝含糖高的飲料。，嚴(yán)格餐具消毒。（三）3～6歲膳食指南、谷類為主。、禽、蛋、瘦肉。、常吃大豆及其制品。、正確選用零食，少喝含糖高的飲料。，保持正常體重增長。、不偏食，培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣。第六節(jié) 兒童營養(yǎng)評價(jià)（一）兒童營養(yǎng)咨詢【目 的】發(fā)現(xiàn)小兒在營養(yǎng)方面存在的問題，給予針對性的指導(dǎo)，教育家長實(shí)施科學(xué)育兒，促進(jìn)兒童健康成長?！緦?象】0～18歲兒童，重點(diǎn)為嬰幼兒?！痉?法】（一）采用兒童生長發(fā)育曲線圖（2005年中國或2006年WHO兒童生長曲線圖），指導(dǎo)家長定期連續(xù)測量孩子體重，觀察孩子的體格生長速度和生長趨勢與喂養(yǎng)的關(guān)系，教給家長正確的營養(yǎng)知識和喂養(yǎng)方法。（二）電腦營養(yǎng)咨詢向家長詢問小兒近3~7日內(nèi)每日所食用食物的種類和數(shù)量，使用電腦營養(yǎng)評價(jià)軟件計(jì)算每日膳食營養(yǎng)素?cái)z入量，找出該小兒營養(yǎng)方面存在的問題，針對問題給予喂養(yǎng)指導(dǎo)，給家長制定正確的喂養(yǎng)方案。（三）定期復(fù)查一般每一個月復(fù)查一次，直到小兒的生長速度與生長趨勢步入正常軌道、臨床癥狀消失。（二）兒童營養(yǎng)調(diào)查【目 的】營養(yǎng)調(diào)查是人群營養(yǎng)狀況流行病學(xué)調(diào)查的基本方法，可定期對兒童營養(yǎng)狀況進(jìn)行評價(jià)，及時發(fā)現(xiàn)攝入不合理的營養(yǎng)素，采取相應(yīng)有效的干預(yù)措施，避免或降低營養(yǎng)性疾病的發(fā)生，增強(qiáng)兒童體質(zhì)?！緦?象】各年齡的兒童，多為群體調(diào)查。【方 法】（一）膳食調(diào)查通過膳食調(diào)查可以了解在一定時期內(nèi)兒童膳食攝入狀況及其膳食結(jié)構(gòu)、飲食習(xí)慣，借此來評定營養(yǎng)需要得到滿足的程度。實(shí)際稱量各餐進(jìn)食量，以生/熟比例計(jì)算實(shí)際攝入量。查“食物成分表”得出當(dāng)日主要營養(yǎng)素的人均量。通常應(yīng)按季節(jié)、食物供給不同每季度測一次。多用于集體兒童膳食調(diào)查。 用于膳食賬目清楚的集體食堂，通過稱量記錄一定時期內(nèi)的食物消耗總量及同一時期進(jìn)餐人數(shù)，計(jì)算每人每日各種營養(yǎng)素的攝入量。多用于個人膳食調(diào)查，受試者盡可能準(zhǔn)確地回顧調(diào)查前一段時間，如前一日至數(shù)日的食物消耗量，計(jì)算與結(jié)果分析同稱重法。一般工作中選用連續(xù)3個24小時膳食回顧。（二）營養(yǎng)狀況的體格檢查主要測量指標(biāo)為身高（身長）、體重、上臂圍、腰圍、臀圍及皮褶厚度等。WHO建議在無條件測量體重和身長的情況下，可用上臂圍值篩查5歲以下兒童的營養(yǎng)狀況。（三）臨床檢查除常規(guī)體格檢查外，注意有關(guān)營養(yǎng)性疾病的體征。（四）實(shí)驗(yàn)室檢查通過實(shí)驗(yàn)方法測定兒童體液或排泄物中各種營養(yǎng)素及其代謝產(chǎn)物、或其他有關(guān)的化學(xué)成分，了解食物中營養(yǎng)素的吸收利用情況。（五）結(jié)果評價(jià)計(jì)算兒童每日攝入食物種類中所攝入的各種營養(yǎng)素的數(shù)量，參照“中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量（DRIs）”進(jìn)行分析、評價(jià)。一般全日攝入食物的總能量應(yīng)占推薦攝入量（RNI）的85%以上，蛋白質(zhì)應(yīng)占推薦攝入量（RNI）的80%以上，且優(yōu)質(zhì)蛋白（動物蛋白和大豆蛋白）占總蛋白的50%。第四章　　兒童營養(yǎng)障礙性疾病 第一節(jié)　　蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良（PEM）【診斷要點(diǎn)】（一） 病史（原發(fā)性營養(yǎng)不良）；（繼發(fā)性營養(yǎng)不良）：消化系統(tǒng)疾病、慢性消耗性疾病、嚴(yán)重心、肝、腎疾病等。 （二）臨床表現(xiàn)體重不增是早期表現(xiàn)，繼之體重逐漸下降，皮下脂肪逐漸減少（消耗順序：腹部、軀干、臀部、四肢、面頰）。初期身高無明顯影響，隨病情加重，生長減慢，身高亦低于正常。嚴(yán)重時精神萎靡，無食欲，腹瀉便秘交替。重度營養(yǎng)不良可有重要臟器功能損害。（三）體格測量評價(jià)：篩查兒童營養(yǎng)不良的重要依據(jù)，提示是否存在營養(yǎng)不良和營養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度。：2005年中國兒童生長參考值，或2006年WHO兒童生長值。分型與分度分 型分 度中重低體重2SD體重/年齡≤2SD～3SD體重/年齡3SD體重/年齡生長遲緩2SD身高/年齡≤2SD～3SD身高/年齡3SD身高/年齡消瘦2SD體重/身高≤2SD～3SD體重/身高3SD體重/身高【治療原則】（一）去除病因，控制感染與其他合并癥。（二）營養(yǎng)補(bǔ)充：逐漸增加能量供給，選擇高蛋白、高能量、有豐富維生素和微量元素的食物。（三）藥物治療：幫助消化功能的藥物如胃蛋白酶、胰酶、B族維生素。必要時使用蛋白同化類固醇制劑如苯丙酸諾龍，~，肌肉注射，每周1~2次，連續(xù)2~3周。適當(dāng)補(bǔ)充鋅營養(yǎng)素提高味覺敏感度，促進(jìn)食欲?！绢A(yù)防保健措施】（一） 提倡母乳喂養(yǎng)，合理添加輔食。（二） 合理安排生活制度。（三） 定期生長監(jiān)測。（四） 預(yù)防各種傳染病和矯正先天畸形。第二節(jié) 單純性肥胖癥【診斷要點(diǎn)】（一）病史（二）體格測量WHO推薦的方法之一，是評價(jià)10歲以下兒童肥胖的最好指標(biāo)。本法以身高為基準(zhǔn)，采用同一身高人群的第80百分位作為該身高人群的標(biāo)準(zhǔn)體重。輕度肥胖：標(biāo)準(zhǔn)體重20～29%中度肥胖：標(biāo)準(zhǔn)體重30～49%重度肥胖：標(biāo)準(zhǔn)體重50%（BMI）是體重和身高平方的比值（kg/m2）。目前被國際上推薦為診斷肥胖的最有用指標(biāo)。當(dāng)BMI同年齡、同性別的第95百分位可診斷肥胖；第85～95百分位為超重，并具有肥胖的風(fēng)險(xiǎn)。（三）臨床表現(xiàn)全身性肥胖，皮下脂肪甚厚，分布均勻，面部、肩部、乳房部、腹壁脂肪積聚顯著。一般發(fā)育良好，性發(fā)育正常，眼底正常，除肥胖外無其它異常臨床表現(xiàn)。（四）體格及實(shí)驗(yàn)室檢查測定血壓，選擇汞柱式標(biāo)準(zhǔn)袖帶血壓計(jì)，休息10分鐘后測右上臂血壓，連續(xù)三次，誤差＜4mmHg，取第3次數(shù)據(jù)的平均值。推薦實(shí)驗(yàn)室檢查有空腹血糖、血脂、肝腎功能、肝臟B超【治療原則】糾正兒童不良飲食習(xí)慣，養(yǎng)成戒絕晚餐過飽、吃夜宵、偏食、吃零食、進(jìn)食太快的習(xí)慣，少吃煎、炸、快餐等高能量食品，避免看電視、玩游戲機(jī)等靜坐活動時間太長。以低脂肪、低碳水化合物、高蛋白膳食為主。為滿足小兒食欲，避免饑餓感，應(yīng)選擇體積大、飽腹感明顯而熱能低的蔬菜類食品，同時應(yīng)保證供給適量的維生素、礦物質(zhì)和水。可選擇既有效又易于堅(jiān)持的運(yùn)動如晨間跑步、爬樓梯、跳繩等，活動量以運(yùn)動后輕松愉快，不感到疲勞為原則。應(yīng)經(jīng)常鼓勵兒童堅(jiān)持控制飲食及加強(qiáng)運(yùn)動鍛煉，增強(qiáng)減肥的信心。鼓勵小兒多參加集體活動，改變其孤僻、自卑的心理，幫助小兒建立健康的生活方式?！绢A(yù)防保健措施】，防止胎兒體重增加過重。 ，能量攝入要適量，多參加戶外活動，看電視時間不宜過長，以1~2小時為宜。第三節(jié) 維生素A缺乏癥【診斷要點(diǎn)】（一）病史。、多胎兒等。、肝膽疾病等。（二）臨床表現(xiàn)：夜盲或暗光中視物不清較早出現(xiàn)，繼而出現(xiàn)干眼癥，重者眼部可見畢脫斑，角膜干燥至渾濁，軟化甚至失明?；純洪L期維生素A缺乏導(dǎo)致身高發(fā)育遲緩落后，皮膚干燥、脫屑及毛囊角化，毛發(fā)干枯易脫落，指甲脆等。：反復(fù)發(fā)生呼吸道、消化道感染。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查：維生素A營養(yǎng)正常：～ mol/L（300～500181。g/L）；亞臨床或邊緣性維生素A缺乏：～ mol/L（200～300181。g/L）；維生素A缺乏：血清視黃醇≤ mol/L（≤200181。g/L）。（RBP）測定：能比較敏感地反映體內(nèi)維生素A的營養(yǎng)狀態(tài)，,低于此值有維生素A缺乏的可能。：測定空腹血清的視黃醇水平（A0），口服視黃醇制劑450181。g，5小時后測定血清視黃醇水平（A5）,按公式RDR%=（A5A0）100/ A5計(jì)算RDR值，如RDR值大于20%為陽性，提示體內(nèi)維生素A貯存缺乏。：對能夠合作的兒童采用暗適應(yīng)計(jì)測定暗視覺能力。根據(jù)在黑暗中引起光感的最低闕值，判斷人體維生素A的缺乏狀況。【治療原則】無論臨床癥狀嚴(yán)重與否或疑為亞臨床型維生素A缺乏，都應(yīng)盡早補(bǔ)充維生素A是治療的基本原則。（一）調(diào)整飲食去除病因提供富含維生素Ａ的動物性食物或含胡蘿卜素較多的深色蔬菜，有條件的地方可采用維生素Ａ強(qiáng)化的食品，如嬰兒的配方奶粉和食物，以保證患兒機(jī)體需要。（二）維生素Ａ制劑治療輕癥維生素Ａ缺乏病可每日口服維生素Ａ制劑7500～15000181。g（～5萬ＩＵ），濃魚肝油丸相當(dāng)于（／丸）。病情嚴(yán)重者如有角膜病變或有慢性腹瀉或腸道吸收障礙者可采用深部肌注維生素ＡＤ注射劑（）～1ml,每日一次，連用3～5天。病情好轉(zhuǎn)即改口服，癥狀消失后服預(yù)防量維生素A制劑。（三）眼局部治療為防止繼發(fā)感染，嚴(yán)重維生素A缺乏患者眼部的局部治療可采用抗生素眼藥水（%氯霉素）或眼膏（%紅霉素或金霉素），一日3～4次，可減輕結(jié)膜和角膜干燥不適。角膜出現(xiàn)軟化或出現(xiàn)潰瘍時，可采用抗生素眼藥水與消毒魚肝油交替滴眼，約一小時一次，每日不少于20次。治療時動作要輕柔，勿壓迫眼球，以免角膜穿孔，虹膜、晶狀體脫出。另可用1%阿托品擴(kuò)瞳，防止虹膜粘連?！绢A(yù)防保健措施】（一）改善母親維生素A營養(yǎng)狀況 預(yù)防高危地區(qū)6個月以下嬰兒的維生素A缺乏營養(yǎng)狀況，應(yīng)改善母親維生素A營養(yǎng)狀況，如母親產(chǎn)后8周內(nèi)補(bǔ)充60mg（20萬IU）的維生素A以提高人乳中維生素A濃度；或直接給嬰兒補(bǔ)充維生素A。避免給妊娠期婦女補(bǔ)充維生素A，因大劑量維生素A對胎兒有致畸的危險(xiǎn)。（二）高危人群的干預(yù) 維生素A缺乏的人群，特別是高危人群需要干預(yù)。維生素A預(yù)防量為＜4歲兒童400181。gRE(1333IU)/ｄ；＞４歲兒童750181。gRE(2500IU)/ｄ；青少年或成年人800181。gRE(2666IU)/ｄ；孕婦1000181。gRE(3333IU)/ｄ；乳母1200181。gRE(4000IU)/ｄ。（三）食物補(bǔ)充 提倡人乳喂養(yǎng)，無法人乳喂養(yǎng)嬰兒采用配方乳粉喂養(yǎng)。年長兒應(yīng)多食富含維生素A及胡蘿卜素的食物，如肝臟、蛋、乳類及深顏色蔬菜。兒童患慢性消化紊亂、長期感染及消耗性疾病時應(yīng)及早補(bǔ)充維生素A，必要時服水溶性制劑或深部肌肉注射維生素A制劑。附維生素A中毒【診斷要點(diǎn)】（一）有攝入過量維生素A的病史（二）臨床表現(xiàn)服用大劑量維生素A12小時后，出現(xiàn)煩躁不安、易激惹或嗜睡、食欲減退，年長兒頭痛、嘔吐、腹瀉、脫皮（特別是唇和掌），嬰兒可出現(xiàn)前鹵隆起、顱骨縫開裂、頭圍增大、驚厥、眼球震顫、復(fù)視、視神經(jīng)乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高，腦積水的表現(xiàn)。停用維生素A后癥狀很快消失。長期大量服用維生素A，早期有食欲減退、煩躁和嗜睡，常伴有低熱、多汗體重不增，繼而出現(xiàn)轉(zhuǎn)移骨痛，伴局部腫脹，有壓痛無紅熱，多見四肢長骨。皮膚瘙癢、皮疹、脫屑，毛發(fā)變枯易脫，口唇皸裂，偶有色素沉著，肝脾增大伴貧血、出血、肝功異常。 mol/L（100600181。g/L），如唇腭裂、腦積水、先天性心臟病、泌尿道畸形、宮內(nèi)發(fā)育不良、早期骨骺愈合等。國際糧農(nóng)組織及世界衛(wèi)生組織專家委員會提出孕婦每日維生素A的攝入總量限制在3000μgRE（10000IU）以下。（三）X線片 患部X線片可見骨質(zhì)吸收，失去管狀骨造型而成“細(xì)竹”樣。骨干骨膜下有新骨形成，呈“梭狀”。骨骺端出現(xiàn)臨時鈣化帶及邊緣密度增高，顱骨骨縫離開，顱骨邊緣增白明顯。【治療原則】確診后立即停用一切維生素A制劑。一般12周臨床癥狀消失，數(shù)日后血清維生素A含量下降。【預(yù)防保健措施】（一）大力宣傳按所需量服用維生素A，不可過量。（二）不可濫用維生素A強(qiáng)化食品。（三）維生素AD制劑應(yīng)放置遠(yuǎn)離年幼小兒可取之處，以防大量誤食。第四節(jié)　維生素D缺乏性佝僂病【診斷要點(diǎn)】（一）年齡：主要為3歲以內(nèi)的小兒。（二）病史： 母孕期維生素D缺乏的嬰兒、早產(chǎn)或雙胎兒均可使嬰兒體內(nèi)貯存不足。 長期過多的室內(nèi)活動；城市中高樓建筑阻擋日光照射，大氣污染吸收部分紫外線。 即使純母乳喂養(yǎng)兒，若戶外活動少或未補(bǔ)充維生素D亦易患此病。 嬰兒期尤其是早產(chǎn)及雙胎嬰兒出生后生長速度快需求量增大。 長期患胃腸道或肝膽疾病；長期服用抗驚厥、抗癲癇的藥物。（三）臨床表現(xiàn)佝僂病臨床表現(xiàn)有非特異性癥狀、骨骼特征性改變和其他系統(tǒng)改變。佝僂病依病變程度分為早期、活動期、恢復(fù)期和后遺癥期。 多見于6個月內(nèi) （特別是3個月以內(nèi)）嬰兒?？捎卸嗪埂⒁准と恰⒁贵@等非特異性神經(jīng)癥狀。此期常無骨骼改變。血鈣、磷正?；蛏缘停瑝A性磷酸酶正?；蛏愿?，血25(OH)D降低，1,25(OH)2D正?；蛏愿?。骨X線片長骨干骺端無異?；蛞娕R時鈣化帶模糊變薄、干骺端少增寬。 骨骼體征：＜6個月嬰兒，可見顱骨軟化體征（乒乓顱）；＞6個月嬰兒，可見方顱、手（足）鐲、肋竄珠、肋軟骨溝、雞胸、O、X型腿等體征。血鈣正常低值或降低，血磷明顯下降，血堿性磷酸酶增高。血25(OH)D、1,25(OH)2D顯著降低，骨X線片長骨干骺端臨時鈣化帶消失、干骺端增寬，呈毛刷狀或杯口狀，骨骺軟骨盤加寬＞2mm。 早期或活動期患兒經(jīng)日光照射或治療后癥狀消失，體征逐漸減輕或恢復(fù)。血鈣、磷、堿性磷酸酶、血25(OH)D、1,25(OH)2D逐漸恢復(fù)正常，骨X線片長骨干骺端臨時鈣化帶重線、增寬，密度增加，骨骺軟骨盤＜2mm。 多見于3歲以后的兒童，殘留不同程度的骨骼畸形。