【文章內(nèi)容簡介】 證；腫瘤緊貼膽囊、胃腸、膈肌或突出于肝包膜為經(jīng)皮穿刺路徑的相對禁忌證；伴有肝外轉(zhuǎn)移的病灶不應(yīng)被視為禁忌，仍然可以采用局部消融治療控制肝內(nèi)病灶情況。術(shù)前準(zhǔn)備：血常規(guī)、生化常規(guī)、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物、心電圖、胸片、超聲檢查，必要時(shí)進(jìn)行心肺功能檢查。（有條件者盡量選擇超聲造影檢查）、肝三期CT/MRI 等檢查評價(jià)腫瘤情況，并選擇合理的引導(dǎo)方式和消融治療儀器。，必要時(shí)行穿刺活檢（診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)2001年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)）。：治療前先檢查消融治療儀器是否處于工作狀態(tài)、能否正常工作、電極或線路是否準(zhǔn)備好等。：手術(shù)治療前每位患者簽署知情同意書，告知手術(shù)過程、風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后可能，充分知情同意。治療程序肝癌局部消融治療可以經(jīng)皮、經(jīng)腹腔鏡或開腹術(shù)中進(jìn)行。 記錄人：魏文杰濰坊市人民醫(yī)院傳染科培訓(xùn)記錄培訓(xùn)時(shí)間：2012722培訓(xùn)地點(diǎn)：傳染科三樓會(huì)議室主講人：李月波主任醫(yī)師培訓(xùn)對象：傳染科全體醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)主題：肝癌局部消融治療規(guī)范培訓(xùn)內(nèi)容：經(jīng)皮肝癌局部消融治療（超聲或CT引導(dǎo)） 小時(shí)，行詳細(xì)超聲檢查（或閱讀CT片），明確肝臟病灶情況，制定合理的進(jìn)針路徑和布針方案。、靜脈鎮(zhèn)痛、靜脈麻醉、硬膜外麻醉和氣管麻醉等鎮(zhèn)痛麻醉方式。、鋪巾。，確定進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針角度和布針以及布針方案；盡量選擇先經(jīng)過部分正常肝臟，再進(jìn)入腫瘤。，在超聲/CT引導(dǎo)下，盡量選擇先經(jīng)過部分正常肝臟，再進(jìn)入腫瘤；穿刺應(yīng)準(zhǔn)確定位，避免反復(fù)多次穿刺，導(dǎo)致腫瘤種植、損傷鄰近組織或腫瘤破裂出血等；如果進(jìn)針過深，不應(yīng)直接將電極針退回，而是應(yīng)該在原位消融后，再退針重新定位，避免腫瘤種植；一般情況下，應(yīng)先消融較深部位的腫瘤，再消融較淺部位的腫瘤。，進(jìn)行消融治療，逐點(diǎn)進(jìn)行。為確保消融治療的效果， cm 的安全邊界，一針多點(diǎn)的重疊消融方式可以保證消融范圍和減少漏空的發(fā)生；消融完成后，爭取在撥針時(shí)進(jìn)行針道消融，防止術(shù)后出血和腫瘤沿針道種植。，確定消融范圍已經(jīng)完全覆蓋腫瘤，～ cm的安全消融邊界，并排除腫瘤破裂、出血、（血）氣胸等并發(fā)癥的可能。術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)后常規(guī)禁食、監(jiān)測生命體征4小時(shí)，臥床6小時(shí)以上，注意監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能等；并給予護(hù)肝、預(yù)防感染、鎮(zhèn)痛、止血等處理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生；發(fā)生并發(fā)癥后應(yīng)進(jìn)行積極處理。并發(fā)癥的預(yù)防和處理并發(fā)癥的分級局部消融并發(fā)癥可分為輕度并發(fā)癥和重度并發(fā)癥。輕度并發(fā)癥（minor plication）A級：無需治療，無不良后果；B級：需少許治療，無不良后果，包括僅需一夜的觀察。重度并發(fā)癥（major plication）C級：需要治療，住院時(shí)間延長＜48小時(shí)；D級：需要大量治療、增加了醫(yī)護(hù)級別、住院時(shí)間延長＞48小時(shí)；E級：導(dǎo)致了長久的后遺癥；F級：死亡。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，射頻消融具有很高的安全性。文獻(xiàn)報(bào)道，死亡率為0～1%，并發(fā)癥發(fā)生率為0～12%。其中，%，主要有發(fā)熱、疼痛、皮膚淺Ⅱ度燒傷、少量胸腔積液、少量氣胸等；%，主要有感染、消化道出血、腹腔內(nèi)出血、腫瘤種植、肝功能衰竭、腸穿孔等。充分術(shù)前準(zhǔn)備、嚴(yán)格操作規(guī)范、準(zhǔn)確定位和減少消融次數(shù)是降低并發(fā)癥發(fā)生率的重要方法。 記錄人：王永勤濰坊市人民醫(yī)院傳染科培訓(xùn)記錄培訓(xùn)時(shí)間：201283培訓(xùn)地點(diǎn)：傳染科三樓會(huì)議室主講人：褚瑞海主任醫(yī)師培訓(xùn)對象：傳染科全體醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)主題：肝癌局部消融治療規(guī)范培訓(xùn)內(nèi)容：并發(fā)癥的種類消融后綜合征 主要表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛等，少見的有血尿、寒戰(zhàn)等，具體原因不明。處理主要是術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，輸液，止痛，對癥處理，定期檢測肝腎功能。感染 主要有肝膿腫、穿刺點(diǎn)感染等。預(yù)防措施包括嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。消化道出血 主要原因是食道下段靜脈曲張出血或者應(yīng)激性潰瘍出血。預(yù)防和治療包括對伴有嚴(yán)重門脈高壓的患者，術(shù)前先行處理門脈高壓；術(shù)后常規(guī)使用制酸劑，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血。出血后治療包括檢測生命體征，禁食，積極擴(kuò)容、輸液、止血、輸血、制酸、升壓等，必要時(shí)行內(nèi)鏡下止血。腹腔內(nèi)出血 臨床表現(xiàn)取決于出血量。少量出血無明顯癥狀。出血量大時(shí)，常有腹脹、腹痛，嚴(yán)重時(shí)有冷汗、血壓下降及休克癥狀。原因主要是腫瘤較為表淺，穿刺后腫瘤破裂；或者患者凝血功能差，肝臟穿刺點(diǎn)出血。預(yù)防措施包括嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，對肝硬化凝血功能差的患者，行糾正后再治療；對于表淺病灶，最好采用腹腔鏡下或者開腹直視下進(jìn)行；經(jīng)皮射頻治療時(shí)，盡量減少穿刺次數(shù)；針道消融結(jié)束后應(yīng)行再次超聲或者CT 掃描，排除有無腫瘤破裂、出血等表現(xiàn)。治療包括檢測生命體征，積極擴(kuò)容、輸液、止血、輸血、升壓等，必要時(shí)行手術(shù)探查止血。腫瘤種植 腫瘤種植主要是由于反復(fù)多次穿刺造成。預(yù)防措施包括穿刺應(yīng)準(zhǔn)確定位，避免反復(fù)多次穿刺；如果進(jìn)針過深，不應(yīng)直接將電極針退回，而是應(yīng)該在原位消融后，再退針重新定位。肝功能衰竭 肝功能衰竭的主要原因是治療前肝硬化程度重，患者肝功能差；或者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（如感染、出血等）。預(yù)防和治療措施包括嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，肝功能ChildPugh C級、大量腹水、嚴(yán)重黃疸等均為禁忌證；術(shù)后注意預(yù)防其他并發(fā)癥的發(fā)生，預(yù)防感染，行積極護(hù)肝治療。鄰近臟器損傷 腫瘤鄰近膽囊、胃腸、膽管、膈肌等或位于第一肝門區(qū)、肝包膜下等部位時(shí)，進(jìn)行經(jīng)皮穿刺路徑下消融治療容易熱損傷鄰近臟器或脈管。對于這些部位的腫瘤，應(yīng)該盡可能采用腹腔鏡下或者開腹手術(shù)直視下射頻消融治療，對鄰近的臟器進(jìn)行隔離保護(hù)。療效評價(jià)及隨訪治療后1 個(gè)月復(fù)查肝三期CT/MRI，或者超聲造影，以評價(jià)消融療效。完全消融（Complete Response，CR）肝臟三期CT/MRI 或者超聲造影隨訪顯示，腫瘤所在區(qū)域?yàn)榈兔芏龋ǔ暠憩F(xiàn)為高回聲），動(dòng)脈期未見強(qiáng)化。不完全消融（Inplete Response，ICR）肝臟三期CT/MRI 或者超聲造影隨訪顯示，腫瘤病灶內(nèi)局部動(dòng)脈期有強(qiáng)化，提示有腫瘤殘留。此外，對治療后有腫瘤殘留者，可以進(jìn)行再次消融治療，若兩次消融后仍有腫瘤殘留，則確定為消融治療失敗，應(yīng)該選用其他治療手段。隨訪術(shù)后前2個(gè)月每月復(fù)查肝三期CT/MRI或者超聲造影，以及肝功能、腫瘤標(biāo)志物等，觀察病灶壞死情況和腫瘤標(biāo)志物的變化。之后每2～3個(gè)月復(fù)查腫瘤標(biāo)志物、超聲造影或者肝三期CT/MRI（ 超聲造影和CT/MRI間隔進(jìn)行）。兩年后每3～6個(gè)月復(fù)查腫瘤標(biāo)志物，彩超造影或者肝三期CT/MRI（超聲造影和CT/MRI間隔進(jìn)行）。根據(jù)隨訪結(jié)果判斷腫瘤復(fù)發(fā)和進(jìn)展情況如下。局部腫瘤進(jìn)展（local tumor progression）腫瘤完全消融后，在消融灶的邊緣出現(xiàn)新的病灶，新病灶與消融灶相連。新病灶（new lesion）肝內(nèi)其他部位新發(fā)生的病灶。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（distant recurrence）出現(xiàn)肝外的轉(zhuǎn)移灶。其他高風(fēng)險(xiǎn)部位腫瘤的射頻消融腫瘤鄰近膽囊、胃腸、膽管、膈肌等或位于第一肝門區(qū)、肝包膜下等部位，均為危險(xiǎn)部位。對這些部位的腫瘤進(jìn)行射頻消融治療，存在熱損傷鄰近臟器或脈管、腫瘤破裂、出血等風(fēng)險(xiǎn)，因此要特別小心。對于高風(fēng)險(xiǎn)部位的腫瘤，應(yīng)該盡可能采用腹腔鏡下或者開腹手術(shù)直視下進(jìn)行消融治療，以便對鄰近的臟器進(jìn)行隔離保護(hù)。也有報(bào)道在人工胸水、人工腹水、或者特殊的手法（如提拉法）下行射頻消融治療的報(bào)道。盡管如此，文獻(xiàn)報(bào)道射頻消融治療危險(xiǎn)部位腫瘤的療效與其他部位腫瘤相比沒有顯著差異。大肝癌的射頻消融～ cm，所以對于＞ cm的腫瘤，單點(diǎn)射頻治療較難達(dá)到完全消融。文獻(xiàn)報(bào)道，采用多面體幾何模型多針多點(diǎn)治療大肝癌的布針方案進(jìn)行反復(fù)多次消融， cm以上。射頻聯(lián)合其他治療方法據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，射頻消融聯(lián)合肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE）、PEI等，可以提高療效；特別是對于腫瘤＞3 cm或者多個(gè)腫瘤，聯(lián)合治療是最合理的選擇。對于射頻消融治療失敗者，應(yīng)選擇其他治療方式，如手術(shù)切除、TACE、分子靶向藥物如索拉非尼等；對伴發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，應(yīng)考慮聯(lián)合應(yīng)用有效的全身性藥物治療。 記錄人：劉艷菊 濰坊市人民醫(yī)院傳染科培訓(xùn)記錄培訓(xùn)時(shí)間：2012824培訓(xùn)地點(diǎn)：傳染科三樓會(huì)議室主講人：閆振武主任醫(yī)師培訓(xùn)對象：傳染科全體醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)主題：感染性休克培訓(xùn)內(nèi)容：　對易于并休克的一些感染性疾病患者應(yīng)密切觀察病情變化，下列征象的出現(xiàn)預(yù)示休克發(fā)生的可能；體溫過高（＞℃）或過低（＜36℃）；非神經(jīng)系統(tǒng)感染而出現(xiàn)神志改變，如表情淡漠或煩躁不安；呼吸回憶伴低氧血下和（或）血漿乳酸濃度增高，而胸部X線攝片無異常表現(xiàn)；心率增快、與體溫升高不平行，或出現(xiàn)心律失常；心率增快、體溫升高不平行，或出現(xiàn)心律失常；尿量減少（＜），至少1h以上，血壓＜12kPa(90mmHg)或姿位性低血壓，血象示血小板和白細(xì)胞（主要為中性粒細(xì)胞）減少；不明原因的肝、腎功能損害等?！　⌒菘藶橐粐?yán)重、動(dòng)態(tài)的病理過程。除少數(shù)病例外，最初反映往往是交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)的表現(xiàn)，低血壓可能只在較晚時(shí)出現(xiàn)。早期認(rèn)識交感神經(jīng)活動(dòng)興奮的癥狀與體征，嚴(yán)密觀察病情變化、制定相應(yīng)治療方案是搶救成敗的關(guān)節(jié)。為此必然熟悉可反映微循環(huán)以及臟器組織功能狀態(tài)的一些臨床、血流動(dòng)力學(xué)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)?！　。ㄒ唬ǚ从持袠猩窠?jīng)系統(tǒng)的血流量） 經(jīng)初期的躁動(dòng)后轉(zhuǎn)為抑郁淡漠、甚至昏迷，表明神經(jīng)細(xì)胞的反應(yīng)性興奮轉(zhuǎn)抑制，病情由輕轉(zhuǎn)重。原有腦動(dòng)脈硬化或高血壓患者，(80/50mmHg)左右時(shí)反應(yīng)即可遲鈍；而個(gè)別原體質(zhì)良好者對缺氧的耐受性較高，但為時(shí)亦極短暫?！　。ǚ从呈欠翊嬖谒釅A平衡失調(diào)或肺和中樞神經(jīng)功能不全） 詳見“休克的代謝”改變、酸堿平衡失調(diào)和重要臟器功能不全?！　　囟群蜐穸龋ǚ从惩庵車鞴嘧⑶闆r） 皮膚蒼白、紫紺伴斑狀收縮，微循環(huán)灌注不足。甲床毛細(xì)血管充盈情況亦可作為參考。如前胸或腹壁出現(xiàn)瘀點(diǎn)或瘀斑，提示有DIC可能?！　?靜脈萎陷提示血容量不足，充勇過度提示心功能不人或輸液過多?！　?在休克早期血壓尚未下降之前，脈搏多已見細(xì)速、甚至摸不清。隨著休克好轉(zhuǎn)，脈搏強(qiáng)度往往較血壓先恢復(fù)?！　。ǚ从硟?nèi)臟灌流情況） (80mmHg)上下時(shí)，平均尿量為20～30ml/h，尿量＞50ml/h，表示腎臟血液灌注已足。　　 在低倍鏡下觀察甲皺毛細(xì)血管袢數(shù)、管徑、長度、清晰度和顯現(xiàn)規(guī)律，血色、血液流速、均勻度和連續(xù)性，紅細(xì)胞聚集程度，血管舒縮狀態(tài)和神清晰度等。休克時(shí)可見甲皺毛細(xì)血管袢數(shù)減少、管徑細(xì)而縮短、顯現(xiàn)呈斷線狀、充盈不良，血色變紫，血流遲緩失去均勻性，嚴(yán)重者有凝血。眼底檢查可見小動(dòng)脈痙攣、小靜脈淤張、動(dòng)靜脈比例可由正常的2：3變?yōu)?：2或1：3，嚴(yán)重者有視網(wǎng)膜水腫。顱壓增高者可見視乳頭水腫。　?。ǘ?(80mmHg)以下，原有高血壓者下降20%以上，脈壓＜4kPa，并有組織低灌注表現(xiàn)者即可診斷為休克。低血壓程度每與休克程度相關(guān)，但也有例外?！　。–VP）和肺動(dòng)脈楔壓（PAWP） ～(6～12cmH2O)，主要反映回心血量和右心室搏血功能，也可作為了解容量血管張力的參數(shù)，應(yīng)結(jié)合血壓加以判斷。在心功能減損時(shí)，監(jiān)測PAWP對指導(dǎo)輸液防止肺水腫較CVP更為可靠?！?8～12mmHg)，能較好地反映左心室搏血功能，PAWP升高提示肺淤血，＞(18mmHg)時(shí)應(yīng)限制輸液。 記錄人：劉燕濰坊市人民醫(yī)院傳染科培訓(xùn)記錄培訓(xùn)時(shí)間：201292培訓(xùn)地點(diǎn)：傳染科三樓會(huì)議室主講人：賈德興主任醫(yī)師培訓(xùn)對象：傳染科全體醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)主題：感染性休克培訓(xùn)內(nèi)容：　除積極控制感染外，應(yīng)針對休克的病生理給予補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒、調(diào)整血管舒縮功能、消除血細(xì)胞聚集以防止微循環(huán)淤滯，以及維護(hù)重要臟器的功能等。治療的目的在于恢復(fù)全身各臟器組織的血液灌注和正常代謝。在治療過程中，必須嚴(yán)密觀察，充分估計(jì)病情的變化，及時(shí)加以防治。　　　　抗休克治療（一）補(bǔ)充血容量 有效循環(huán)血量的不足是感性性休克的突出矛盾。故擴(kuò)容治療是抗休克的基本手段。擴(kuò)容所用液體應(yīng)包括膠體和晶體。各種液體的合理組合才能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的恒定。膠體液有低分子右旋糖酐、血漿、白蛋白和全血等。晶體液中碳酸氫鈉復(fù)方氯化鈉液較好。休克早期有高血糖癥，加之機(jī)體對糖的利用率較差，且高血糖癥能導(dǎo)致糖尿和滲透性利尿帶出鈉和水，故此時(shí)宜少用葡萄糖液?！　?①低分子右旋酐（分子量2～4萬）：能覆蓋紅細(xì)胞、血小板和血管內(nèi)壁，增加互斥性，從而防止紅細(xì)胞凝聚，抑制血栓形成，改善血流。輸注后可提高血漿滲透壓、拮抗血漿外滲，從而補(bǔ)充血容量，稀釋血液，降低血粘度、疏通微循環(huán)，防止DIC。在腎小管內(nèi)發(fā)揮滲透發(fā)生性利尿作用。靜注后2～3h其作用達(dá)高峰，4h后漸消失，故沒速宜較快。每日用量為10%500～1500ml，一般為1000ml。有嚴(yán)重腎功能減退、充血性心力衰竭和出血傾向者最好勿用。偶可引起過敏反應(yīng)。②血漿、白蛋白和全血：適用于肝硬化或慢性腎炎伴低蛋白血癥、急性胰腺炎等病例。無貧血者不必輸血，已發(fā)生DIC者輸血亦應(yīng)審慎。細(xì)胞壓積以維持天35～40%較合適。③其他：羥乙基淀粉（706代血漿）能提高膠體滲透壓、增加血容量、副作用少、無抗原性， 碳酸氫鈉林格液和乳酸鈉林格液等平衡鹽液所含各種離子濃度較生理鹽水更接近血漿中者水平，可提高功能性細(xì)胞外液容量，并可部分糾正酸中毒。對肝功能明顯損害者以用碳酸氫鈉林格液為宜?！　?%～10%葡萄糖液主要供給水分和熱量，減少蛋白質(zhì)和脂肪的分解。25%～50%葡萄糖液尚有短暫擴(kuò)容和滲透性利尿作用，休克早期不宜用?！　U(kuò)容輸液程序、速度和輸液量 一般先輸?shù)头肿佑倚囚ɑ蚱胶恹}液），有明顯酸中毒者可先輸給5%碳酸氫鈉，在